Главная » Статьи » Избранные публикации

Психопатология затяжных реакций тяжелой утраты

тяжелая утрата
Наблюдали 49 женщин с затяжными реакциями тяжелой утраты. С учетом психопатологической гетерогенности проявлений острого периода выделено два типа психогений: первый — с преобладанием аффективных, второй — с преобладанием диссоциативных расстройств. Предложенная дифференциация типов затяжных реакций утраты позволяет прогнозировать исходы психогении. При первом типе речь идет о формировании по механизму амальгамирования постреактивного развития с трансформацией психогенного комплекса в патохарактерологические расстройства. При втором типе психогенный комплекс представляет собой патологически преобразованный конституциональный радикал. Он сохраняет относительную неизменность при отсутствии признаков дальнейшей динамики с нарастанием патохарактерологических расстройств.
В современных исследованиях, посвященных проблеме психогений, все большее внимание уделяется патологическим реакциям, связанным с тяжелой утратой, т.е. с жизненным событием, повлекшим за собой невозвратимую потерю значимого другого. Понятие «значимый другой» было введено H. Sullivan в 30-е годы. Им определяется личность, отраженная субъективность которой оказывает влияние на других людей. В отечественной психологии А.В. Петровским была разработана вероятностно-факторная модель, позволяющая оценить основные черты, которыми наделяется «значимый другой»: властность, референтность (авторитет), эмоциональная привлекательность. В работе Г.В. Старшенбаума понятию потери «значимого другого» соответствует определение «объектная утрата».
Установлено, что спектр реакций тяжелой утраты, рассматриваемых как универсальный феномен у большинства психически здоровых лиц, не ограничивается состояниями неглубоких депрессивных реакций длительностью не более 2 лет, которые в МКБ-10 квалифицируются в рамках расстройств адаптации (F43.2). Наряду с этими выделяются состояния, определяемые как «атипичная реакция горя», «неразрешенная утрата», «хроническое горе», «патологический траур», «чрезмерная реакция горя», «осложненная утрата». В этих случаях речь идет о пролонгированных психогениях, доля которых среди общего числа реакций горя колеблется от 6 — 9% до 20%. В МКБ-10 они рассматриваются как продолжение связанной с перенесенным стрессом депрессии и относятся к категории дистимических расстройств. Психопатологический анализ затяжных реакций тяжелой утраты проводится главным образом в контексте сопоставления с типичными депрессиями. Основным свойством затяжной психогении является парадоксальная интенсивность. Преобладание чувства неспособности испытывать положительные эмоции сочетается со вспышками гнева, тревоги, употреблением психоактивных веществ (алкоголь, наркотические и лекарственные средства).
Несмотря на большое число работ по рассматриваемой теме, детальная клиническая характеристика затяжных реакций тяжелой утраты в литературе не приводится, недостаточно изучены особенности их динамики и исхода. Остается неясным и соотношение таких психогений с факторами индивидуальной уязвимости, хотя особая готовность личности к патологическому реагированию, отмеченная Е.А. Шевалевым еще в 1937 г., и в современной литературе продолжает рассматриваться в качестве предиктора осложненных стрессовых реакций, в том числе реакций утраты. Целью настоящего исследования являлся анализ клинической структуры затяжных реакций тяжелой утраты, направленный на их психопатологическую дифференциацию, оценку факторов уязвимости и прогноз динамики. За основу критериев отбора больных были избраны признаки, использованные в DSM-IV для оценки реакции тяжелой утраты, дополненные таким образом, чтобы уже при формировании выборки создавались условия для отбора больных с затяжными психогениями. Критерии включения были следующими: соответствие клинической картины на момент обследования общим критериям DSM-IV для реакции тяжелой утраты (V62.82); развитие психогении в ответ на утрату объекта привязанности; длительность реакции на момент обследования не менее 13 мес; возраст больных от 18 до 65 лет. Исключались больные с признаками манифестного шизофренического психоза, органического заболевания ЦНС, тяжелых соматических заболеваний, злоупотребления психоактивными веществами (алкоголь, наркотики).
Изученная выборка состояла из 49 женщин, которые находились на лечении в клинике по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Научного центра психического здоровья РАМН в 1998-1999 гг. Распределение больных по возрасту и образовательному уровню представлено в табл. 1. В большинстве случаев речь идет о женщинах зрелого возраста (средний возраст 49,8 4,2 года), имеющих высшее и среднее специальное образование. Эти данные согласуются с социодемографическими характеристиками больных с затяжными реакциями тяжелой утраты, приводимыми в литературе.
 
Психогении в изученных наблюдениях формировались в ответ на тяжелое потрясение («удар судьбы»). Это были смерть (естественная, суицид) супруга или ребенка и разводы. Такие стрессогенные жизненные события выделяются в DSM-III-R по оси IV в отдельную категорию, обозначенную как «семейный стресс и/или утрата значимого другого». Преобладающей психической травмой оказалась смерть объекта привязанности (табл. 2). При оценке тяжести воздействия стрессогенных факторов по 5-балльному рейтингу, предложенному C. Mazure, они распределились между «тяжелыми», «экстремальными» и «катастрофическими» (см. табл. 2).
 
Следует отметить, что выраженность патологической реакции горя не зависела от положения объекта привязанности в семейной иерархии. Это отличает данные реакции от неосложненных психогений, когда, согласно ранговой модели W. Middleton и соавт., при утрате детей формируется максимально тяжелая реакция и ее выраженность ниже соответственно в случае потери супруга и далее — родителей. В большинстве наших наблюдений (40 больных) психотравмирующее воздействие влекло за собой как у родителей, так и у супругов и/или детей настолько интенсивное расстройство, что возникала необходимость в стационарном лечении и даже повторной госпитализации (последнее имело место в 13-26,5% наблюдений).
Длительность психогений в наших случаях, составляя в среднем 29 4,1 мес, существенно превышает не только взятый за исходный и принятый в литературе критерий — 13 мес, но и хронологический критерий для пролонгированных реакций адаптации по МКБ-10 — не более 24 мес.
О тяжести диагностируемой у изученных больных психогении косвенно свидетельствуют приведенные в табл. 3 данные, характеризующие динамику социального функционирования. Можно видеть, что если до психической травмы большинство пациенток (69,3%) имели стабильный профессиональный статус и соответственно высокую социальную активность, то после утраты около половины изученных больных (23, т.е. 46,9%) не могли заниматься квалифицированным трудом и были вынуждены перейти на временную работу, на пенсию по возрасту или на иждивение других членов семьи. При этом только число пенсионеров и иждивенцев составило 51%, в то время как до утраты их было 27%.

Выраженность патологической реакции характеризует и картина изученных состояний в остром периоде заболевания. О значительной тяжести расстройств свидетельствует прежде всего их становление по механизму аффективно-шоковых реакций. Преобладающий аффект наряду со вспышками ужаса, отчаяния включает признаки растерянности (эмоциональной дезорганизации), сужения поля сознания (мучительное непонимание ситуации, отрешенность от окружающего, бедная словами, сбивчивая, непоследовательная речь и особенности мимики больных, отражающей попеременно недоумение, протест, гнев, отказ принять факт утраты). Выраженность проявлений общего дистресса (вазомоторно-вегетативные расстройства — тахикардия, тахипноэ, резкое побледнение или гиперемия кожных покровов, потливость, синкопальные обмороки) также соответствуют приводимым в литературе описаниям острых психогенных реакций, значительная тяжесть которых подчеркивается и в официальных систематиках — в МКБ-10 и DSM-IV.
Описанную инициальную стадию сменяет картина развернутой психогении. Она характеризуется преобладанием тревоги и депрессии, содержание которых целиком определяется психогенным комплексом. Клинические проявления на этом этапе особенно типичны для «чрезмерных» реакций тяжелой утраты.. Переживаемая больными скорбь по умершему, от которой «разрывается душа», сопровождается неконтролируемой плаксивостью, тягостными воспоминаниями, оживляющими боль душевной раны, с отказом от сочувствия, помощи, стремлением к затворничеству либо с избирательным альтруистическим поведением (забота о детях, друзьях, любимом животном объекта привязанности) при завистливом и/или озлобленном отношении к остальному миру, не испытавшему горя.
При рассмотрении патологических реакций утраты важным представляется выявление клинических характеристик, определяющих тяжесть и хроническое течение. В связи с этим необходимо кратко остановиться на их отличии от «нормальных» реакций горя, при которых психогения обычно разрешается в сроки от 4-8 нед (по E. Lindemann) до 6 мес (по P. Marris). По данным психологически ориентированных исследований, к этому времени завершается смена фаз — шок, отрицание, вторжение, стресс и реорганизация — полным осознанием окончательности потери (разделение смертью), освобождением от зависимости от утраченного близкого человека и поиском взаимоотношений, способных заполнить образовавшуюся пустоту. При патологических реакциях горя (в отличие от «нормальных») обнаруживается неспособность к ассимиляции травматического опыта и выработке адаптивных стратегий преодоления. Более того, ответ на травму оказывается неоднозначным. Психопатологическая гетерогенность состояния уже в остром периоде, позволяющая прогнозировать стереотип развития психогении в будущем, определяется соотношением в клинической картине аффективных и диссоциативных расстройств. На основе этого соотношения изученные состояния могут быть подразделены на два типа. Особенностью первого типа является преобладание в дебюте психогении аффективной составляющей, при втором — диссоциативных расстройств.
Состояния первого типа имели место в 35 наблюдениях. В этих случаях присущие аффективно-шоковым реакциям диссоциативные расстройства, наличие которых значимо коррелирует с тяжестью состояния, перекрываются аффективными. Явления психогенно суженного сознания, насыщенные кататимным аффектом, сопровождаются острыми приступами, сходными с меланхолическими взрывами (6 наблюдений). Такие психогенные раптоидные состояния с бурными проявлениями отчаяния, тревоги, гнева на несправедливость судьбы, попытками аутоагрессии требовали неотложной интенсивной терапии в соответствии с методиками, разработанными в ряде исследований. На этапе развернутой психогении на первый план выступают отчетливые признаки истерической депрессии, традиционно считающейся в отечественной литературе одной из наиболее частых форм реактивных состояний.
Собственно истерические проявления, отражающие невозможность полной реалистической реконструкции трагического события, отличаются относительной парциальностью. Доминируют феномены, определявшиеся M. Capgras термином «иллюзии ложного узнавания». Минимального сходства внешнего облика случайного прохожего с умершим достаточно, чтобы «оживить» его для больных, которые, убедившись в своей ошибке, заново переживают боль утраты. Нередко чередование ярких, внезапных, возникающих, помимо воли, представлений радужных сцен прошлого с не менее яркими наплывами образов, отражающих имевшее место в действительности «непереносимое» несчастье, свойственные стресс-психозам (флешбек-эффекты), происходит без идентификации с внешними объектами. Как правило, этим проявлениям сопутствует массивная конверсионная симптоматика (расстройства моторики — гемиплегии, астазия-абазия, нарушения артикуляции, явления тризма с тоническим спазмом жевательной мускулатуры, блефароспазм, расстройства чувственного восприятия — гемианестезии, гемианопсия, амавроз, разнообразные психалгии).
Следует подчеркнуть, что, несмотря на достаточный удельный вес явлений психической диссоциации и свойственную истерическим депрессиям внешнюю выразительность и патетичность проявлений, гипотимическая составляющая включает полный набор признаков, сближающих изученные состояния с тяжелыми аффективными расстройствами (мучительная тоска, соматовегетативный симптомокомплекс, идеи вины, суицидальные тенденции). Именно этим сходством многие исследователи объясняют тот факт, что при формализованной квалификации симптоматики по критериям современных систематик МКБ-10 и DSM-IV состояния более половины больных относят к категории «Аффективные расстройства». Так, по данным P. Marris, С. Parkes, обследовавших в общей сложности 86 больных, понесших тяжелую утрату, в 100% случаев выявлены основные симптомы депрессии и тревоги: мрачный пессимизм, загрудинная тоска и/или апатия (59,3% больных), нарушения соматических функций (расстройства сна, аппетита, похудание, колебания артериального давления, причем только инсомния выявлена у 77,9% больных), идеи вины в случившемся несчастье (79% больных), суицидальные мысли (20% больных).
Наиболее полно доминирование аффективных расстройств в картине психогений рассматриваемого типа реализуется в той части случаев, где зарегистрировано парадоксальное несоответствие между трагическим событием и аффективной реакцией на него (маниакальное горе) c взбудораженноcтью, многоречивостью, гипопараноичностью (стремление наказать реальных или воображаемых виновников несчастья). В этой части случаев (7 наблюдений, что составляет 14,3% от числа всех изученных больных и 40% от числа больных, отнесенных к первому типу) свойственная реактивным маниям экзальтация, особый подъем с активной деятельностью, имеющей адекватную ситуации направленность (организация похорон, поминок, оформление могилы и пр.), чередуется с отчаянием, тоской, тревогой, страхом, сознанием безысходности, невосполнимости потери. Эта особенность позволяет C. Anderson оценивать преобладающий аффект как эйфорию на фоне депрессии. Несмотря на приводимые в литературе указания на редкость реакций этого типа, клинически важным представляется тот факт, что парадоксальность, инвертированность аффекта на начальных этапах психогении рассматривается как один из предикторов ее хронического течения в дальнейшем.
При втором типе состояний, которые наблюдались в 14 случаях, отмечается отчетливое преобладание диссоциативных расстройств, приобретающих гипертипический характер уже на этапе аффективно-шоковой реакции. Психогенный ступор или фугиформное возбуждение с эпизодами суженного по истерическому типу сознания и последующей селективной, парциальной амнезией выдвигаются на первый план. Сознание больных сфокусировано на психотравмирующем событии с характерной двойственностью: мозг отказывается принять информацию о случившейся трагедии, а его «другой центр» ее подтверждает. Вопреки представлению о транзиторности стадии «острого горя» (от нескольких часов до нескольких дней) феномены альтернирующего, «двойного сознания» приобретают патологическую стойкость. По мнению Н.В. Канторовича, психогении с преобладающими расстройствами сознания, объединяемые автором термином «сумеречные формы», достаточно редко (в 9% наблюдавшихся автором случаев) характеризуются затяжным течением. В изученной выборке частота этого типа втрое выше и составляет 28%.
На этапе развернутой психогении явления психогенно помраченного сознания генерализуются и вытесняют ассоциированные симптомокомплексы (аффективные, конверсионные). Соответственно депрессивные темы, непосредственно отражающие утрату (идеи вины, чувство бесперспективности будущего, бессмысленности существования), как бы отодвигаются на второй план. Фабула реакции не включает и смены сюжета (замены трагических воспоминаний явлениями ипохондрической фиксации, означающей, по H. Weibreicht, переход к эндореактивной дистимии). Как и на инициальном этапе, психопатологические проявления представлены преимущественно феноменами избирательного сужения сознания («скотома реальности» по P. Courbon). Вся психическая жизнь обращена либо к случившейся трагедии, либо к замещающим утрату представлениям. Патологическое отрицание невосполнимой потери сопровождается становлением явлений диссоциативного отчуждения, включающих феномены психогенной амнезии и деперсонализации. Формирование этого симптомокомплекса отражает, по мнению выделивших его авторов, нарушение контроля над функциями сознания.
Описанные состояния двух типов обнаруживают противоположное развитие в дальнейшем, что наиболее отчетливо выступает на этапах стабилизации и исхода. При первом типе длительность наблюдения, включая катамнез, составила в наших случаях от 3 до 9 лет. Это позволило выявить постепенную интеграцию психогенного комплекса потери значимого другого в структуру патохарактерологических расстройств. Аффективно насыщенные доминирующие представления в этих случаях видоизменяются и приобретают форму сверхценных образований, придающих психическому облику больных черты носителей сверхценных идей, хотя на протяжении жизни, предшествовавшей психической травме, аномальных свойств, присущих лицам, одержимым сверхценными идеями, у изученных больных не выявлялось. На первый план начинали выступать не столько связанные с невосполнимой утратой овладевающие представления, сколько доминирующие в сознании идеи создания и сохранения идеализированного посмертного образа объекта привязанности как символа высших человеческих добродетелей (душевной красоты, верности, доброты) и талантов. Весь спектр интересов и деятельности пациентов подчинен драматическим событиям прошлого, причем они воспринимают утрату как границу, обозначившую конец прошлой жизни, трагический опыт которой определяет смысл существования в настоящем. Они утверждают, что своей жизнью обязаны теперь продолжить жизнь умершего, вовлекают других членов семьи в процесс сохранения его «светлой памяти» (установление привлекающего внимание надгробия, посмертная публикация трудов, мемуаров). Именно этим доминирующим идеям подчиняются образ жизни, ценностная ориентация и поведение больных. Например, одна из них, профессиональный художник, несколько лет после утраты мужа посвятила созданию серии его портретов, названных «Продолжение жизни», возрождающих, по ее мнению, «истинную личность» покойного. Одновременно с трансформацией образных представлений в доминирующие идеи происходит формирование патохарактерологических расстройств: обнаруживаются несвойственные прежде категоричность, нетерпимость к противоположным мнениям об умершем, дисфорические вспышки и соответствующие им намерения и поведение (например, попытки лишить родительских прав «неверную» невестку, оформить опекунство над внуками и т.п.).
При втором типе, как и при первом, несмотря на редукцию аффективных, конверсионных, тревожных расстройств, состояние годами (длительность наблюдения с учетом катамнеза составила 4-6 лет) определяют представления о понесенной утрате. Однако последние существенно отличаются от сверхценных идей при первом варианте. Любая попытка ассимилировать утрату сопровождается ложными узнаваниями, галлюцинациями воображения («магическими снами наяву», в которых «оживает» умерший). Сходные проявления в психологических работах определяются как неспособность интегрировать потерю с продолжающейся жизнью, завершить траур. Неполное сознание утраты сосуществует с причудливыми фантазиями о живой эмоциональной связи и возможности общения с объектом привязанности, ощущением его физического присутствия, имитирующим реальное межличностное взаимодействие. Больные живут как бы в двух измерениях, в одном из которых они автоматически сохраняют видимость прежней жизни, а в другом реализуют в воображении надежду на встречу с объектом утраты. Они замечают знаки его присутствия (изменения мимики на фотографиях, перемены расположения личных вещей), ведут мысленные диалоги (обсуждают события дня, любимые блюда, демонстрируют прежнюю привязанность и заботу, продолжают дожидаться возвращения в привычное время, покупают лакомства, стелят постель, неслышно передвигаются, чтобы не разбудить). При этом в объективной оценке окружающих они не обнаруживают в поведении и высказываниях явных нелепостей, сохраняют внешнюю привлекательность, продолжают успешную карьеру. Таким образом, при рассматриваемом типе диссоциативные расстройства приобретают свойства стойкого изолированного психопатологического образования. Воображаемое «общение» с объектом утраты составляет как бы самостоятельную, не связанную с профессиональной деятельностью и социальным функционированием часть обыденной жизни.
Разграничиваются изученные типы и по структуре патохарактерологических проявлений, формирующихся по миновании остроты состояния. Если при психогениях первого типа нарастающие в динамике аномальные черты не связаны непосредственно с преморбидным складом (появление раздражительности, конфликтности, признаков реактивной лабильности — годовщинные реакции или склонности к хронической гипотимии с унынием и безрадостностью), то при состояниях второго типа психопатологические образования соотносятся с личностными девиациями. Последние являются как бы продолжением, но в патологически преобразованном виде (в форме стойких генерализованных диссоциативных расстройств) особых кататимных комплексов, свойственных психической конституции больных. Дело в том, что выявляемые у больных, отнесенных к этому типу, патохарактерологические девиации, сходные с выделяемым J. Allen диссоциативным расстройством идентичности, не являются для них приобретенными, чужеродными, а представляют собой заострение факультативных свойств личности. Речь идет о кататимном патологическом радикале, который актуализируется в условиях тяжелого, индивидуально значимого стресса. Отличительные признаки этого радикала выделяются в исследованиях, основанных на результатах патопсихологического изучения «болезненной созависимости». Последняя характеризуется «взаимопоглощающим слиянием» с объектом привязанности, при котором нарушается дифференциация структуры Я — Другой, утрачивается индивидуальность. Соответственно в отличие от состояний, отнесенных к первому типу, индивидуальная значимость связи с объектом будущей утраты достигает в этих случаях экстремальной выраженности.
Рассмотрим исследованные состояния с точки зрения их клинической квалификации. Оценка психогений, отнесенных к первому типу, может быть представлена с традиционных позиций. Наблюдаемая в этих случаях трансформация психических расстройств в патохарактерологические детально изучена и трактуется в ряде исследований как проявление постреактивного развития личности А.Б. Смулевич полагает, что коморбидные соотношения между позитивными (психогенный комплекс) и личностными расстройствами в подобных случаях определяются механизмом амальгамирования, предполагающим слияние психических расстройств с личностью. Что же касается состояний второго типа, то, с нашей точки зрения, представленному выше описанию диссоциативных расстройств, приобретающих характер стойкого изолированного психопатологического образования, соответствует термин «фантом продолжающейся жизни умершего объекта привязанности». Достаточно сложным является определение соотношений изученных «фантомных» психопатологических образований с расстройствами личности. Как уже говорилось, по признаку связи с объектом привязанности психогенный комплекс в этих случаях (в отличие от состояний первого типа) является как бы зеркальным отображением патологического конституционального радикала — болезненной созависимости. Соответственно в процессе психогении приводится в действие обратный амальгамированию механизм «отщепления», ответственный за окончательную стабилизацию состояния, что отличает эту особую группу от постреактивного развития в его традиционном понимании.
Категория: Избранные публикации | Добавил: freelance (13.08.2012)
Просмотров: 852 | Теги: психопатология, тяжелая утрата | Рейтинг: 5.0/1

Яндекс цитирования