Главная » Статьи » Избранные публикации

Классификация заикания

заикание
В основе заикания лежат эмоциональный стресс и нарушение деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового комплекса. При анализе материалов выявились существенные различия внутри обследованной группы больных, что позволило нам предложить патогенетическую классификацию заикания. Выделение клинических типов течения заболевания необходимо для обоснования выбора адекватной терапии и прогнозирования ее эффективности.
Работа проводилась в Центре патологии речи и нейрореабилитации. Для анализа были использованы материалы комплексного обследования 33 больных в возрасте от 15 до 30 лет, которое включало анализ неврологического статуса, психологическое и нейропсихологическое тестирование, а также визуальный анализ ЭЭГ. 29 человек (88%) начали заикаться в возрасте 2-5 лет, 4 человека — в 6-13 лет. Среди обследованных женщин было 8, мужчин 25 (75%). Такое распределение совпадает с приведенными нами ранее среднестатистическими данными.
Для всех использованных в настоящей работе видов исследования были разработаны структурные схемы описания данных, на основе которых выявленные признаки и симптомы были разделены по топическому признаку на блоки, характеризующие функциональное состояние отдельных структур и систем мозга. По каждому блоку определены наиболее информативные признаки и проведен статистический анализ различий между группами. Достоверность различий оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента.
Предложенный подход позволил оптимальным образом сопоставить данные разных специалистов, что помогло не только построить модель развития заикания, но и предложить патогенетическую классификацию этого заболевания. Визуальный анализ фоновой электрической активности мозга выявил у большинства (95%) больных генерализованные и билатерально-синхронные изменения в виде отдельных острых волн — и -диапазонов и/или коротких веретенообразных синхронизированных вспышек той же частоты. В ряде случаев синхронизированные вспышки носили пароксизмальный характер.
Подобного рода изменения ЭЭГ описаны Г.Н. Болдыревой и соавт. при верифицированных поражениях структур диэнцефального мозга (область III желудочка). При этом синхронизированная активность — и -частот коррелировала с клиническими проявлениями дисфункции гипоталамуса и наблюдалась при относительно негрубых формах поражения, тогда как — и -вспышки регистрировались приобширных опухолях. В более позднем исследовании те же авторы указывают, что дифференциальным признаком заинтересованности гипоталамических структур в отличие от таламических является генерализованный характер синхронизированных изменений электрической активности, а поражения таламуса чаще приводят к локальным сдвигам на ЭЭГ. Об этом свидетельствуют также исследования, проведенные у больных с локализацией патологического процесса в разных таламических ядрах. В специальном исследовании Л.П. Латаша, посвященном анализу электрической активности мозга больных с дисфункцией гипоталамуса, показано, что ЭЭГ этих больных характеризуется генерализованной синхронизированной активностью — и -диапазонов в виде отдельных колебаний или коротких вспышек, которые могут сочетаться с пароксизмальными изменениями сложной структуры. Одним из основных энцефалографических критериев заинтересованности гипоталамуса, по мнению Л.П. Латаша, является генерализованный и билатерально-синхронный характер изменений электрической активности.
Таким образом, данные клинических и электроэнцефалографических исследований позволяют рассматривать обнаруженные нами у больных с заиканием изменения суммарной электрической активности мозга как показатель дисфункции структур гипоталамуса. Это подтвердилось и в ходе наблюдений, проведенных в рамках настоящей работы. Основными симптомами, отмеченными у всех больных, были множественные вегетативные нарушения, а также недостаточность тех черепных нервов, в состав которых входят вегетативные волокна. Кроме того, в половине случаев были выявлены нарушения эмоционально-волевой сферы, указывающие на заинтересованность лимбической системы.
Дальнейший анализ ЭЭГ позволил разделить всех пациентов на две группы. В 1-ю группу вошли 15 больных, у которых описанные выше изменения ЭЭГ носили пароксизмальный характер или усиливались до пароксизмальных разрядов при функциональных нагрузках. Во 2-й группе (18 человек), пароксизмальные изменения электрической активности как в фоне, так и при функциональных нагрузках отсутствовали. Как свидетельствуют данные, представленные на рис. 1,б, усиление билатерально-синхронной активности до пароксизмальных разрядов при гипервентиляции достоверно чаще.
 характер заикания
Рис. 1. Распределение характера-ритма (а) и реакции на гипервентиляцию (б) в 1-й (I) и 2-й (II) группах больных.
По осям ординат — частота признака в группе. По осям абсцисс: а: 1 — появление -ритма после функциональной нагрузки, 2 — амплитуда -ритма меньше 40 мкВ, 3 — -ритм регулярный, амплитуда 40-70 мкВ, 4 — -ритм дезорганизованный, амплитуда 40-70 мкВ, 5 — -ритм заостренный, амплитуда более 70 мкВ; б: 1 — гипервентиляция (ГВ) выявляет генерализованные изменения электрической активности (ЭА), 2 — ГВ не влияет на изменения ЭА, 3 — ГВ усиливает изменения ЭА, 4 — ГВ усиливает изменения ЭА до пароксизмальных разрядов.
Выделенные нами по электроэнцефалографическим признакам группы демонстрировали выраженные различия и по результатам других исследований. Данные анамнеза свидетельствовали о том, что больные 1-й группы начали заикаться после одноразового стресса — испуга, а больные 2-й группы — в результате длительной психической травмы, что, по-видимому, приводит к более выраженной невротизации. Анализ генотипических (наличие у родственников заикания и психических заболеваний) и фенотипических (заболевания ЦНС в анамнезе) факторов показал, что во 2-й группе оба эти фактора присутствовали у 13 из 18 (70%) человек, а в 1-й — только у 1 из 15 (6,7%). Иными словами, фон, на котором возникло заикание, у больных 2-й группы был менее благоприятным. Различия по этому признаку между группами достоверны (р По неврологической симптоматике больные 1-й и 2-й групп различались выраженностью вегетативных нарушений. Если в 1-й группе такие нарушения были отмечены у 25% и проявлялись умеренными признаками вегетососудистой дистонии, то во 2-й у 70% больных наблюдались симптомы генерализованной вегетативной дисфункции в виде грубых ортоклиностатических нарушений, головных болей, синдрома Рейно, гипергидроза, трофических расстройств. По выраженности вегетативных нарушений 2-я группа достоверно отличалась от 1-й (p Достоверные различия между группами были установлены и по данным нейропсихологического и психологического обследований. Так, нарушения эмоционально-мотивационного поведения в виде тревоги, страха, депрессии и эмоциональных пароксизмов наблюдались во 2-й группе у 90% больных, а в 1-й — только у 20% (р Более выраженные нарушения эмоциональной сферы у больных 2-й группы подтвердились также при психологическом анализе акцентуации. В 1-й группе астенизация отмечалась у 7 человек, эмоциональная лабильность — у 4. Такое распределение характерно для нормы. Во 2-й группе тревожно-ответственная акцентуация выявлена у 5 человек, истероидная — у 4, шизоидная и паранойяльная — у 3, астеничная — у 1.
Согласно экспертным оценкам специалистов, во 2-й группе судорожные явления и страх речи при заикании достоверно более выражены и хуже поддаются лечению и коррекции (рис. 2), что соответствует всем приведенным выше оценкам.
заикание
Рис. 2. Комплексная экспертная оценка (в баллах) выраженности судорожных явлений при заикании (а) и страха речи (б) до и после лечения.
По оси абсцисс — до лечения; по оси ординат — после лечения. 1 — умеренная, 2 — средней тяжести, 3 — выраженная. Крестики — больные 1-й группы, кружочки — 2-й группы. Пунктирная линия разделяет области, характерные для 1-й и 2-й групп.
Таким образом, комплексное обследование больных с заиканием позволило выявить, по крайней мере, две формы этого заболевания. Первая форма (1-я группа) характеризуется отсутствием выраженных невротических проявлений по данным психологического тестирования, неврологического и электроэнцефалографического исследований, возникает в результате сильного одноразового стресса. Вторая форма (2-я группа), напротив, сопровождается выраженными вегетативными и эмоциональными расстройствами и изменениями функционального состояния мозга, свойственными невротическому состоянию, и является следствием длительного воздействия стрессогенных факторов.
Полученные результаты могут рассматриваться как подтверждение целесообразности предложенной В.М. Шкловским классификации заикания на основе выраженности невротических изменений. Данные, полученные в ходе комплексного обследования, позволили предположить, что в основе развития выделенных форм заикания лежат разные нейрофизиологические механизмы.
Как отмечалось выше, на ЭЭГ всех обследованных больных заиканием были обнаружены признаки вовлечения гипоталамических структур. Вместе с тем имелись различия в характере -ритма и выраженности пароксизмальных изменений.
Гиперсинхронный заостренный ритм, наблюдавшийся у больных с первой формой заикания, согласно данным Е. А. Жирмунской, может быть следствием повышения активности структур переднего гипоталамуса, которое коррелирует с усилением возбуждения в парасимпатической системе. Снижение амплитуды -ритма и десинхронизация ЭЭГ, выявленные у больных с второй формой заикания, с учетом данных Е.А. Жирмунской, напротив, могут рассматриваться как признак активации заднего гипоталамуса и возбуждения симпатической нервной системы. В пользу предположения о заинтересованности структур переднего гипоталамуса у больных с первой формой заикания говорит также наличие у них генерализованных пароксизмальных изменений электрической активности, усиливающихся при функциональных нагрузках. По данным современных исследований, сочетавших анализ ЭЭГ и томографические методы, подобные пароксизмальные изменения возникают при усилении метаболизма в области переднего гипоталамуса.
Можно сделать осторожное предположение, что преимущественные нарушения функций переднего гипоталамуса при первой форме заикания и заднего гипоталамуса при второй могут быть связаны с различиями в характере стрессогенных факторов, повлиявших на состояние гипоталамических структур. Согласно данным К.В. Судакова, кратковременный сильный стресс (отмеченный нами в анамнезе больных с первой формой заикания) приводит к выбросу ацетилхолина, оказывающего влияние преимущественно на нейроны переднего гипоталамуса, тогда как длительное стрессогенное воздействие (которому подвергались больные с второй формой), напротив, активирует выделение адреналина, что в свою очередь влечет за собой изменение активности заднего гипоталамуса, где расположены адреночувствительные нейроны.
Выводы
1. Структурный анализ ЭЭГ позволяет выделить две группы больных с заиканием, различающиеся характером и выраженностью изменений электрической активности, предположительно связанных с преимущественной заинтересованностью передних и задних отделов гипоталамуса.
2. Сопоставление выявленных отклонений электрической активности с данными анамнеза, неврологического наблюдения, психологического и нейропсихологического тестирования служит основанием для выделения двух форм заикания, разных по патогенезу и выраженности невротической симптоматики.
3. Полученные в работе данные могут быть полезны при выборе схем индивидуального лечения и коррекции у больных с синдромом заикания.
Категория: Избранные публикации | Добавил: freelance (13.08.2012)
Просмотров: 1067 | Теги: заикание, Лечение заикания | Рейтинг: 0.0/0

Яндекс цитирования