Институт клинической психиатрии и психологии

Проведен анализ расстройств с проявлениями небредовой патологической любви, формирующихся в ответ на воздействие психогенного фактора на основании конституциональной предиспозиции. По результатам обследования 31 пациента с затяжными психогенными депрессиями, определяющимися феноменом эротической одержимости, выделено два типа патологических реакций: с доминированием овладевающих представлений и с преобладанием бредоподобного фантазирования. Исследован характер психотравмирующих ситуаций, отражающий утрату значимых взаимоотношений (реальных или воображаемых) в результате развода, полного разрыва отношений, наличия «любовного треугольника» и т.д. Оценка особенностей преморбида больных данной выборки позволила выявить акцентуацию на сфере любовных взаимоотношений и выделить ведущий механизм развития патологических реакций (по типу «ключевого переживания»), а также представить типологическую дифференциацию психогений типа эротической одержимости с учетом конституциональной аномалии.

Наиболее изученным вариантом феномена патологической любви является бредовое расстройство, получившее концептуальное обоснование в рамках эротомании.

Любовный бред был описан в целом ряде работ под разными названиями: «erotomania», «paranoia erotica», «psychose passionneles», «erotische Verruckteit», «Liebeswahn», «delire passionelle», монотематический (эротоманический) кататимный бред, изолированный любовный бред. Они позволили определить место этой патологии в классификациях психических расстройств. Так, в DSM-III-R (1987 г.) и DSM-IV (1994 г.) он определен как «delusional disorder erotomanic type» (рубрика 297.1).

Во всех этих случаях речь идет об интерпретативном бреде, галлюцинаторном бреде или бреде воображения, входящем в синдром Клерамбо. При этом он характеризуется внезапным началом, бредовой убежденностью в любовных чувствах со стороны объекта, как правило, занимающего высокое социальное положение, и реализацией притязаний в отношении него путем преследования и агрессивных действий.

Современное представление о структуре и границах эротомании, сформированное на основании синдрома Клерамбо, позволяет дифференцировать сходные в содержательном отношении, но не укладывающиеся в систематику бредовой любви синдромы. С учетом всей совокупности существующих данных представляется возможным выделить отличный от эротомании тип небредовой патологической любви — феномен эротической одержимости.

Понятие эротической одержимости использовано H. Kaplan при изучении кататимных состояний, в основе которых лежит одержимость (безответной, недоступной и неподобающей любовью) у лиц с аномальными личностными чертами, в рамках психофизиологической модели нарушений эротической мотивации. Отдельные признаки эротической одержимости описаны рядом исследователей при аналогичной патологии («болезнь старых дев», «болезнь невест», навязчивые и сверхценные эротические влечения, «фантомная любовь» и др.).

Феномен эротической одержимости включает полиморфную симптоматику — обсессивные, аффективные, диссоциативные, патохарактерологические и другие расстройства, и вместе с тем он демонстрирует клиническую общность. В отличие от аутохтонно развивающейся эротомании он предполагает наличие критериев реактивного образования непсихотического уровня, формирование которого детерминировано особой уязвимостью патологической личности. Собственно провоцирующей ситуации в этой модели уделяется гораздо меньше внимания, чем другим показателям, но рядом авторов продолжается обсуждение превалирующей роли психогенного фактора, квалифицируемого как эмоциональное лишение и определяющего спектр психических травм, которые способствуют реализации личностно опосредованной предуготованности к реакциям типа эротической одержимости. Континуум преципитирующих обстоятельств представлен так называемыми препятствиями на пути формирования любви и ее сохранения, среди которых наиболее существенными являются утрата значимого для больного человека в результате затяжного конфликта, проблемы любовного треугольника, непрогнозируемые разрывы любовных отношений или разводы и т.п. Клиническая картина реакции на несчастную любовь определяется атипичным аффективным расстройством — психопатологически завершенным депрессивным синдромом, структурной частью которого является кататимно заряженный психогенный комплекс с доминированием представления о непереносимости существования без значимого другого и/или вне рамок сложившихся с данным лицом любовных отношений. При этом исследователи подчеркивают, что в отличие от эротомании реальные качества объекта болезненной любви, на который направлен «вектор страсти», в данных случаях не имеют первостепенного значения, а также то, что понимание патологического характера привязанности сохраняется на всем протяжении патологического состояния. Изучение механизма формирования небредовой любви, проводимое одновременно в клиническом и психодинамическом направлениях, подтверждает не только самостоятельное значение данной патологии, но и трудности ее объяснения исключительно психологическими конструкциями. Согласно психологическим конструкциям, подвергшимся пересмотру в рамках современных теорий объектных отношений, инстинктивные (сексуальные) влечения не играют ведущей роли в формировании феномена эротической одержимости. Существующие модели психогений с проявлениями эротической одержимости (созданные в рамках как нозоцентрического, так и синдромального подходов) хотя и учитывают некоторые соотношения между клиническими чертами депрессий, сверхценными образованиями (существующими у данной личности и вне расстройства) и особенностями воздействия психогенного фактора, не позволяют достоверно оценить истинный характер подобных реакций и аутентичность их в соответствии с личностной предиспозицией, а соответственно предопределить их клинику, течение и исход.

Целью настоящего исследования являлись клиническое изучение и типологическая дифференциация психогений, определяющихся феноменом эротической одержимости и формирующихся в ответ на субъективно значимый психологический стресс, отражающий нарушения или утрату важных (реальных или воображаемых) интерперсональных отношений.

Материал и методы

Работа проводилась в отделении по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Научного центра психического здоровья РАМН.

Выборка формировалась на базе амбулаторного и стационарного контингента больных с депрессивными реакциями, возникшими в ответ на утрату значимых отношений и включающими явление эротической одержимости. Длительность расстройств в изученных случаях была от 1 мес до 2 лет. Это позволило наблюдать различные варианты аффективной патологии — пролонгированные депрессивные реакции, депрессивные эпизоды, рекуррентные депрессивные эпизоды, т.е. достаточно широкий спектр психогенных расстройств.

Критериями исключения были манифестные проявления шизофрении, биполярное аффективное расстройство, органическое поражение ЦНС, алкоголизм и наркомания. Для исключения расстройств, представленных более сложными клиническими феноменами, чем эротическая одержимость, или предполагающих другие механизмы формирования патологии, в данном исследовании не рассматривались депрессивные реакции, квалифицируемые как реакции горя, которые возникали в ответ на смерть любимого супруга и отражали работу скорби, а также состояния, оцениваемые как развернутая депрессия в ситуации развода в ответ на значительное нарушение социального стереотипа. Ввиду того что учитывалась степень актуальности проявлений эротической одержимости, в выборку не была также включена патология, определяемая признаками постреактивного развития личности. Возрастные ограничения были обусловлены порогом зрелости личности (не включались лица до 17 лет) и высокой вероятностью изменения личностных особенностей на фоне физиологического старения (после 65 лет).

Выборку составил 31 пациент — 21 женщина и 10 мужчин, т.е. было 32% мужчин и 68% женщин. Это отличает нашу выборку от таковых при бредовой эротомании, при которой обычно лица женского пола составляют 80% и более.

Средний возраст больных был 36,9 года. Распределение по возрастным группам было следующим: до 30 лет — 12 (38,7%) пациентов, 31-40 лет — 8 (25,8%), 41-50 лет — 6 (19,4%), старше 50 лет — 5 (16,1%).

Среди больных преобладали одинокие, в том числе разведенные, лица (76% от общей выборки). При этом обращало на себя внимание значительное число повторных разводов.

Диагностика психических нарушений проводилась по МКБ-10. У большинства больных речь шла об аффективной патологии (F3). В 12 случаях это был депрессивный эпизод (F32), в 8 — рекуррентный депрессивный эпизод (F33) и в 2 — дистимия (F34). У 60% пациентов ранее уже отмечались сходные очерченные депрессивные эпизоды, связанные с утратой любовных отношений. В 4 наблюдениях депрессия в большей степени соответствовала критериям рубрики F21(шизотипальное расстройство, что позволяло рассматривать эту симптоматику в рамках малопрогредиентной шизофрении. У 5 больных были диагностированы реакции на стресс со смешанной — тревожно-депрессивной симптоматикой в рамках расстройств адаптации (F43.22). Ни одно из наблюдавшихся состояний не было расценено как личностное расстройство (F60). Указанные различия в диагностике отдельных случаев определяют трудности уточнения места эротической одержимости в современной систематике психических расстройств, делая необходимой их более точную психопатологическую квалификацию.

Результаты

Наблюдавшиеся нами случаи психогенной эротической одержимости существенно отличались от типичных депрессивных реакций. Прежде всего сами психогенные факторы нельзя было отнести к выполняющим функцию последнего толчка, хотя по стандартной оценке они могли быть отнесены к легкому или умеренному стрессу (1-2 балла по шкале в Приложении к DSM-IV). По характеру психогении были достаточно стереотипными: неожиданное известие об уходе (потере) значимого объекта любовной привязанно сти. Фактор неожиданности обусловливал вначале аффективно-шоковую реакцию, после чего происходило структурирование депрессивной реакции.

В большинстве наблюдений психогенное состояние в первые дни (от нескольких часов до 3 суток) было неспецифичным, обнаруживая сходство с реакциями на катастрофу, неожиданным горем или примитивными реакциями, описанными Е. Kretschmer. Превалировало расстройство сознания (сужение границ сознания) с элементами растерянности, чувством нереальности происходящего, диссоциативной амнезией, фугами, нарушениями моторики, псевдодеменцией, истерической деперсонализацией. Часто отмечалась также беспредметная тревога с двигательным возбуждением, непроизвольными актами самоповреждения и соматовегетативными расстройствами (тахикардия, бессонница, анорексия). По мере завершения начального неспецифического этапа и становления развернутой реакции происходили дифференциация аффективной патологии (по признаку преобладания позитивной или негативной аффективности, тревожной или апатической модальности и т.д.) и амальгамирование проявлений психогенного комплекса, определяющегося доминирующими представлениями о значимости утраченного объекта любви и выраженной депрессивной симптоматикой. Анализ изучаемого расстройства свидетельствует о его психопатологической гетерогенности. Особенности структуры реакций с эротической одержимостью, а также этапы их формирования, течения и исхода позволяют выделить два варианта.

Первый вариант представлен психогенными реакциями с феноменом эротической одержимости по типу овладевающих представлений.

Этот вариант отмечен в 22 наблюдениях (13 женщин, 9 мужчин); средний возраст пациентов был 32,4 3,7 года.

Для лиц этой группы пусковым фактором служила реальная утрата значимого для их жизни человека в результате полного разрыва отношений, развода, наличия любовного треугольника и т.п. Особенностью формирования депрессивных реакций в данных случаях являлось нарастание диссоциативной симптоматики и стирание на высоте аффекта грани между сферой воображения и реальностью. У больных возникали галлюцинации воображения с ощущением присутствия объекта любви, мысленные диалоги с ним, сопровождавшиеся яркими образными картинками, отражающими психотравмирующую тематику и представления о встречах и интимных отношениях с утраченным объектом любви. Соответствующие явления заметно усиливались в вечернее время, выступая в виде то обильных гипнагогических образов, то сновидений или просоночных состояний.

На фоне структурирования депрессии и нарастания интенсивности заряженного кататимными представлениями аффекта происходило формирование стойких, навязчивых, образных, мучительных для больного вспоминаний объекта любви и связанных с ним сцен и событий. Наиболее адекватным для психопатологической квалификации этих расстройств с учетом их многоуровневой структуры (чувственный, поведенческий и когнитивный уровни) и особой аффективной насыщенности и интенсивности представляется термин «овладевающие представления» по типу эротической одержимости. Особенностью таких «овладевающих представлений» является их импульсивный характер, который проявляется в неадекватных или не соответствующих преморбидной личности поведенческих реакциях, связанных непосредственно с объектом любви. Они проявляются неодолимыми влечениями к не отвечающему взаимностью лицу и осуществляются вопреки логическим доводам в виде встреч, телефонных разговоров, подарков (подчас с большими материальными затратами) и т.п. Овладевающие представления носят стойкий характер, выявляясь на всем протяжении депрессии — от 4 мес до 2 лет (в среднем 6,8 мес).

Второй вариант- психогенные реакции с феноменом эротической одержимости по типу бредоподобного фантазирования.

Этот вариант имел место в 9 наблюдениях — у 8 женщин и 1 мужчины. Средний возраст больных был 39,3 4,5 года.

Для пациентов этой группы пусковым механизмом являлись события, связанные с неудачами при попытке вступления в реальные отношения с ничего не подозревающими объектами любви (в виде неожиданного признания в своих чувствах, телефонных звонков с назначением свидания и т.п.), или ситуации, вообще не имеющие прямого отношения к больному (случайное известие о женитьбе объекта любви, переходе его на другую работу или переезде в другой город).

Особенностью формирования депрессивных реакций в этих случаях является малая выраженность аффективной симптоматики с преобладанием в структуре гипотимии апатических расстройств. Возникающее на начальных этапах чувство несостоятельности (равно направленное как в настоящее, так и в будущее), сопровождающее утрату обыденных интересов и снижение привычной активности, в большей степени касается профессиональной деятельности, чем любовной сферы. На этапе развернутых клинических проявлений аутистические мечтания о любви приобретают яркость и трансформируются в пышные романтически-фантастические нестойкие бредоподобные интерпретации. Фантазии содержат оторванные от реальности, иногда причудливые трактовки причин расставания с воображаемым объектом любви и отсутствия известий о нем. Отмечается утрированная детализация любовных перипетий, являющихся отражением творческого воображения (по Я.П. Фрумкину). Многие пациенты видят скрытый смысл в нейтральных фразах, жестах избранников, придают особое значение их взглядам. Такие проявления сходны с описанными Е. Кretchmer симптомами «болезни старых дев». Например, переосмысливается обычный контекст разговора с объектом привязанности, недооценивается факт заключения брака избранника с другим лицом, а возможные встречи проецируются в будущее время или место, имеющее для личности больного особое значение, и т.д. Для квалификации наблюдаемых проявлений патологии воображения наиболее адекватным представляется термин «бредоподобное фантазирование» эротического содержания. Длительность такой реакции составляет 1-3 мес (в среднем около 2 мес).

Сравнивая особенности течения психогенных депрессий с эротической одержимостью при обоих вариантах, следует отметить, что для первого характерны как значительная степень выраженности аффективных проявлений в дебюте заболевания, так и более длительное течение депрессивной реакции. При рассмотрении динамики психогенного комплекса можно отметить относительную стойкость овладевающих представлений, длительное время персистирующих даже на фоне значительного уменьшения аффективной составляющей синдрома.

Для второго варианта характерны умеренная степень выраженности апатической депрессии и достаточно быстрое исчезновение ее основных симптомов. При рассмотрении динамики психогенного комплекса можно говорить о кратковременности существования бредоподобных фантазий на фоне длительное время сохраняющихся незначительных астенических проявлений.

Обсуждение

Правомерность выделения патологических реакций с феноменом эротической одержимости подтверждается не только их особым местом среди психогений, но и оценкой характера предиспозиции к ним. При обсуждении механизмов реактивного синдромообразования сразу же следует сказать, что описанной нами патологии не свойственны стандартные корреляции между преморбидом и психогенией, выявляющиеся при психопатиях (параноические реакции у паранойяльной личности, депрессивные у дистимической и т.д.) или посттравматическом стрессовом расстройстве. Анализ литературы, посвященной изучению проблемы уязвимости к реакциям типа эротической одержимости, выявил значительный разброс данных, касающихся особенностей преморбида. К наиболее традиционному следует отнести мнение авторов, подчеркивающих значение гистрионных черт для формирования психогений с эротической одержимостью, хотя некоторые исследователи предполагают, что речь идет об истерофильной конституции, обусловливающей лишь тенденцию к реагированию по истерическому типу при разных личностных аномалиях (нарциссической, пограничной, зависимой, selfdefeating). Затяжной характер психогенной симптоматики с эротической одержимостью, наиболее часто выявляющийся при психопатиях гипостенического полюса, коррелирует со степенью структурной целостности личностного расстройства (в частности, это отмечает O. Кernberg в отношении пограничного, нарциссического, мазохистического преморбида). Некоторые исследователи в качестве предиктора затяжных реакций с эротической одержимостью выделяют такой полиморфизм личностной патологии, который обеспечивает пассивное носительство сверхценных идей. Выявляемые ими в рамках реакций патологические представления имеют взаимосвязь со склонностью к одержимости разного рода, но в первую очередь к любовным построениям. В исследованиях M. Seeman отмечается, что только периоды ощущения любви со стороны объекта и ответные чувства к нему являются для них плодотворными. Изучение пролонгированных форм реактивной эротической одержимости, включающих сходные с эротоманией черты (но имеющих надежные дифференциальные признаки, исключающие собственно эротоманический бред), показывает, что они формируются на фоне конституциональных особенностей: шизоидии, гиперсенcитивности или параноической настроенности. Косвенным подтверждением существования зависимостей между преморбидом и формированием реакций эротической одержимости является отмеченное в исследованиях сочетание таких личностных черт, как склонность к селекции психогенных факторов, имеющих отношение к несчастной любви, и недостаточность способности прогнозировать (антиципации) ситуацию утраты объекта любви, а также неблагоприятный ход событий в значимых областях, включая сферу объектных отношений, приводящие к исключению из вероятностного прогнозирования ключевого психотравмирующего события.

В клинико-психологических исследованиях пограничной эротомании важное значение придается особенностям самооценки в сочетании с проявлениями сексуальной активности и дефицитарности в сфере близких взаимоотношений («частичности» объектных отношений). При более благоприятном варианте аномальной личности авторами отмечается амбициозность с уверенностью в талантах и достижениях, способность испытывать чувство соперничества, агрессивность (негодование, злость) в отношении привлекающих партнеров как проявление любви и возможность формирования изолированной эротической зависимости. В случаях неблагоприятного преморбида, по мнению исследователей, отмечается сниженная самооценка: больные считают себя неудачниками, обнаруживаются боязливость и интрапсихическая дезинтеграция, а также более существенные проявления эротической зависимости (в том числе в виде эротической реакции переноса).

В свете полученных нами данных необходимо подчеркнуть, что больным свойственна в первую очередь акцентуация на сфере любовных отношений. Даже если в преморбиде пациенту присущи гиперсенситивность и робость, которые сопровождаются ощущением дискомфорта, страхом выглядеть нелепым образом или быть осмеянным, стремлением к ограниченной узким кругом отношений и обязанностей жизнедеятельности, «осевые» нарушения выявляются только в любовной сфере. При общении с привлекательными для них лицами больные чувствуют себя даже излишне свободно, легко (независимо от обстановки) заводят интересующие их знакомства, выявляется тенденция к расширению круга лиц, причастных к любовной истории (они без стеснения втягивают в любовные коллизии родственников и друзей объекта привязанности, магов, экстрасенсов и других, кто может оказать помощь в реконструкции взаимоотношений).

Изучение особенностей эротической одержимости в двух группах позволяет предполагать существенную роль фактора «почвы», а также выявляет корреляции между структурой преморбидных комплексов и общими особенностями личностной аномалии.

Преморбидный комплекс у пациентов первой группы соответствует традиционным представлениям о структуре кататимии — доминировании аффективно заряженных комплексов, влияющих на когнитивные процессы и мотивационную сферу. По П.Б. Ганнушкину, речь идет об аномалиях из ряда «фанатиков чувств» (в части наблюдений это близко к патологическим личностям с чертами экстатической привязанности). С подросткового возраста у этих пациентов отмечается тенденция к поиску выдающейся любви. Они ищут сходство собственной судьбы с историей книжных героев. Стремясь к внешней привлекательности, такие пациенты берут на вооружение понравившиеся книжные и кинематографические образы или даже прибегают к косметической коррекции для воссоздания эталонной внешности. Выбор этими лицами объекта любви осуществляется по сходным закономерностям. В большинстве наблюдений происходит наделение партнера несвойственными ему позитивными качествами (отчасти за счет проекции на объект собственных черт) и не принимаются во внимание очевидные факты. Эти пациенты находят оправдание неблаговидным поступкам объекта любви, зачастую носящим противоправный характер. Таким же образом при выборе объекта любви пациентом игнорируется степень его дезадаптации (сопровождающей физическое уродство, алкоголизм, криминальный образ жизни и т.д.), что изначально свидетельствует о невозможности построения стабильных взаимоотношений. Анализируя способность этих лиц к установлению объектных отношений, следует отметить, что они реализуются недостаточно, принимая незрелые и дисгармоничные формы. При этом патопсихологический механизм, лежащий в основе формирования психогении первого типа, связан не столько с нарушением социально-коммуникативной функции у пациентов, сколько с недостаточной реализацией интегративного потенциала Я в рамках реакции. Это нарушение не позволяет восстанавливать отношения с объектом любви (до полного единства) на новых основаниях, диктуемых психотравмирующей ситуацией. Согласно современной классификации, личностная патология в данных случаях представлена преимущественно пограничными расстройствами — 11 наблюдений, истерическими — 9, множественной личностью — 2, проявляющимися в преморбиде «размытостью» самоидентификации, избыточностью аффективной сферы и трудностями контроля аффекта. Таким образом, при первом типе феномен эротической одержимости формируется на основе преморбидных особенностей, определяющихся субъективной потребностью в выходе за пределы собственной личности в сочетании с тенденцией к субъективно окрашенным особой привязанностью отношениям, при условиях воздействия реально существующего психогенного фактора, который нарушает способность к восстановлению личностно значимых диодных отношений у данного лица.

Преморбидный комплекс у больных второй группы соответствует традиционным представлениям о структуре сверхценного фантазирования — доминировании аутистических идей, влияющих на аффективную составляющую. Он определяется в рамках конституциональных аномалий, описанных в группе страстных идеалистов M. Dide и P. Guiraud  (в части наблюдений приближающихся к «мечтателям»). С юношества эти пациенты предпочитают общению с противоположным полом чтение романтической литературы. Предаваясь мечтам о необыкновенных взаимоотношениях с избранным, как правило, с первого взгляда, объектом любви, в действительности они ничем не обнаруживают своих чувств, не делают попыток к сближению (аутистическое фантазирование по типу платонической влюбленности). Эти пациенты, существуя двойной жизнью — воображаемой и реальной, склонны создавать сложные системы взаимоотношений с объектом любви, в которых любые противоречия находят свое разрешение. Во многом благодаря этому механизму восприятия действительности даже такие факторы, как низкое социальное положение, тяжелые условия существования, неквалифицированный труд и малопривлекательная внешность, не становятся препятствием на пути воображаемых встречи и последующей счастливой жизни пациента с избранником (как правило, известным бизнесменом, знаменитым киноактером и пр.). Выбор этими лицами объекта любви сопровождается стремлением установления с ним виртуальной аутистической псевдокоммуникации и присвоения качеств идеального объекта. Анализ способности этих лиц к объектным отношениям показывает значительные затруднения при реализации взаимоотношений и выраженную дефицитарность социально-коммуникативной функции. Патопсихологический механизм, лежащий в основе формирования психогении этого типа, связан с нарушением защитного механизма (обозначаемого E. Auchincloss и R. Weiss кaк «фантазии объединения»), вне реакции способного выполнять адаптивную функцию за счет уверенности в том, что размышления о любви взаимны. Согласно современной классификации, личностная патология в данных случаях представлена преимущественно расстройствами, относимыми к шизоидному спектру (шизоидными — 3 наблюдения, шизотипальными — 4, нарциссическими — 2), проявляющимися в преморбиде сегрегированностью Я-структур, недостаточностью эмпатии и склонностью к гипертрофии воображения. Таким образом, при втором типе феномен эротической одержимости формируется на основе преморбидных особенностей, определяющихся потребностью в сохранении автономии Я в сочетании с тенденцией к идеализированным (нереалистичным) отношениям, при условиях воздействия значимого только для этих личностей патогенного фактора, который приводит к нарушению свойственной им защитной конструкции.

Основываясь на полученных в ходе настоящего исследования данных можно высказать предположение о влиянии конституционального фактора на процесс формирования патологических реакций по типу эротической одержимости.

В пользу такого утверждения свидетельствуют следующие факты:

1) акцентуация у больных изученной выборки на сфере любовных взаимоотношений;

2) существование ведущего механизма развития реакций эротической одержимости — по типу «ключевого переживания»;

3) конституциональная основа типологической дифференциации психогений по типу эротической одержимости.