Институт клинической психиатрии и психологии

История медицины свидетельствует, что истерия всегда привлекала внимание исследователей (P. Briquet, 1859; J. Charcot, 1889; P. Janet, 1892; S. Freud, 1895; E. Kretschmer; 1924; И.П. Павлов, 1932; А. Якубик, 1982; В.Я. Семке, 1988). Наряду с этим до настоящего времени отсутствует единая точка зрения на сущность этой патологии, ее этиологию, патогенез, нозологию и классификацию. На настоящем этапе изучения истерии требуется уточнение дефиниций истерических расстройств с учетом международных классификаций. В отечественной психиатрии традиционно преобладал нозологический подход, выделяли истерический невроз, психопатию и психоз. В психиатрии психопатия всегда противопоставлялась неврозу и психотическому состоянию. В современных классификация клинический термин "психопатия" отсутствует, ему соответствует - личностное расстройство. Из последних международных классификаций психических заболеваний DSM-IV и ICD-10 / МКБ-10 термин истерия исключен. Ни в одной из рубрик главы МКБ-10 термин "истерия" не употребляется из-за многочисленности и разнообразия его значений. Вместо него предпочтение отдано термину "диссоциативный", который объединил расстройства, считавшиеся ранее истерическими, причем как собственно диссоциативного, так и конверсионного типов. Диссоциативные (конверсионные) расстройства включены в рубрику F44 (по МКБ -10). Таким образом, в современных классификациях истерический невроз оценивается на синдромальном уровне. Расстройство Брике F48.8 - другие специфические невротические расстройства входит в рубрику F48 - другие невротические расстройства. В классификации DSM-IV включено гистрионическое личностное расстройство. Истерическое расстройство личности в классификациях ICD-10 и МКБ-10 (F60.4) входит в рубрику F6 - расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.

История медицины свидетельствует, что истерия всегда привлекала внимание исследователей (P. Briquet, 1859; J. Charcot, 1889; P. Janet, 1892; S. Freud, 1895; E. Kretschmer; 1924; И.П. Павлов, 1932; А. Якубик, 1982; В.Я. Семке, 1988). Рассмотрение необычайно большой, трудно обозримой и весьма противоречивой литературы позволяет выделить три этапа в развитии учения об истерических состояниях: предыстория (с древних времен до середины XIX века), клинико-описательный (с 50-х годов XIX века и до начала двадцатого столетия), современный (характеризующийся динамическим и патогенетическим подходами). В области клинической психиатрии истерические расстройства рассматривались с различных позиций: клинико-психопатологических и дифференциально-диагностических, клинико-физиологических, клинико-биохимических, клинико-психологических, клинико-генеалогических, транскультуральных [7, 8].

Наряду с этим до настоящего времени отсутствует единая точка зрения на сущность этой патологии, ее этиологию, патогенез, нозологию и классификацию. На настоящем этапе изучения истерии требуется уточнение дефиниций истерических расстройств с учетом международных классификаций.

В отечественной психиатрии традиционно преобладал нозологический подход, выделяли истерический невроз, психопатию и психоз. Проведенное В.Я. Семке многолетнее клинико-динамическое и нейрофизиологическое изучение истерических состояний (неврозы, психопатии, реактивные психозы) позволило установить их нозологическое единство, представленное в рамках <истерической болезни> (В.Я. Семке, 1981). Оно обосновано общностью этиологических, патогенетических и предрасполагающих факторов, которые реализуются в ситуациях нарушенных интерперсональных отношений различной степени выраженности и значимости, приводящих к определенной форме истерической патологии - невротической, психотической, психопатической. Наряду с общеспецифическими формами реагирования истерическим невротическим расстройствам более присущи психофизиологические механизмы "нозофилии", "бегства в болезнь"; психотическим - "ухода из действительности" и диссоциации сознания; психопатическим - жажда внимания, имитации, шаблонов окружающей микросреды [7, 8].

В психиатрии психопатия всегда противопоставлялась неврозу и психотическому состоянию. Б.Д. Карвасарский (1980) отмечает, что личностные особенности при истерическом неврозе характеризуются меньшей выраженностью, не приводят к снижению социально-этического уровня больных и всегда являются следствием большого влияния прижизненных факторов, выступающих в виде определенных вариантов неправильного воспитания. При этом наряду с меньшей яркостью патохарактерологических расстройств выявляются многообразные соматизированные нарушения. Определение психопатии известно и базируется на клинических критериях разработанных П.Б. Ганнушкиным (1933) и предложенных впоследствии О.В. Кербиковым (1958) "Психопатия - стойкое патологическое состояние, характеризующееся дисгармоничностью психического склада личности с преобладанием эмоционально-волевых нарушений. При этом патологические особенности имеют врожденный, тотальный и стойкий характер, выраженность патологических свойств так значительна, что приводит к дезадаптации личности. В современных классификация клинический термин "психопатия" отсутствует, ему соответствует - личностное расстройство. Личностное расстройство - это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностное расстройство возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться в периоде зрелости. Таким образом, клиническое понятие "психопатия" идентично понятию "личностное расстройство" [1, 2, 5, 6].

Из последних международных классификаций психических заболеваний DSM-IV и ICD-10 / МКБ-10 термин истерия исключен. Ни в одной из рубрик главы МКБ-10 термин "истерия" не употребляется из-за многочисленности и разнообразия его значений. Вместо него предпочтение отдано термину "диссоциативный", который объединил расстройства, считавшиеся ранее истерическими, причем как собственно диссоциативного, так и конверсионного типов. Во многом это связано с тем, что больные с диссоциативным и конверсионным типами расстройств часто обнаруживают и ряд других общих характеристик, а кроме того, у них нередки проявления обоих типов симптоматики одновременно или в разное время. Также считается, что диссоциативные и конверсионные симптомы имеют одни и те же (или очень близкие) психологические механизмы развития. Согласно DSM-IV, эссенциальной чертой диссоциативного состояния является нарушение интеграции между обычно "интегрированными функциями сознания, памяти, идентичности или восприятия окружающего". Основными проявлениями конверсионного расстройства являются потеря или нарушение физического функционирования, что способствует появлению мнения о наличии физического органического расстройства. Так к диссоциативным (конверсионным) расстройствам (рубрика F44 по МКБ -10) относятся: диссоциативная амнезия (F44.0), диссоциативная фуга (F44.1), диссоциативный ступор (F44.2), трансы и состояния овладения (F44.3); диссоциативные расстройства движений и ощущений (F44.4-F44.7): диссоциативные расстройства моторики (F44.4), диссоциативные судороги (F44.5), диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия (F44.6), смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.7); другие диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.8): синдром Ганзера (F44.80), расстройство множественной личности (F44.81), транзиторные диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.82), другие уточненные диссоциативные (конверсионные) расстройства, диссоциативное (конверсионное) расстройство, неуточненное (F44.83). Расстройство Брике F48.8 - другие специфические невротические расстройства входит в рубрику F48 - другие невротические расстройства [3, 5].

В классификации DSM-IV - гистрионическое личностное расстройство. Истерическое расстройство личности в классификациях ICD-10 и МКБ-10 (F60.4) входит в рубрику F6 - расстройства зрелой личности и поведения у взрослых [3, 5, 6].

Более подробно мы рассмотрим диагностические критерии личностного расстройства.

DSM-IV. Гистрионическое личностное расстройство.

Выделяется ряд признаков, четырех из которых достаточно для клинической диагностики гистрионического личностного расстройства: Лица с гистрионической организацией личности постоянно ищут и требуют от окружающих положительной оценки (одобрения, подтверждения правильности своих действий, своих качеств). Поиск положительных подкреплений объясняется тем, что в ситуациях общения эти люди стараются стянуть на себя внимание окружающих. Главное - не оказаться в одиночестве. Им важно, чтобы рядом с ними кто-то был, слушал только их, проявлял в их адрес знаки расположения. Они неадекватно сексуально соблазнительны в поведении, одежде, внешнем виде, во всем, что не может не остаться без внимания окружающих. Даже если то, что они делают, не соотносится с общепринятыми нормами и правилами и является вызовом, это не меняет их планов. Чрезвычайная концентрированность на собственной физической привлекательности. Даже в момент расслабленного состояния, они не перестают думать об этом. Эта сверхдоминантная идея занимает все их время. Поэтому они так болезненно реагируют на критические замечания в адрес своего внешнего вида. Неадекватное, преувеличенное выражение эмоций. Эти эмоциональные состояния, обычно, кратковременны и довольно быстро сменяются другими, во время которых они приходят в себя и ведут себя таким образом, как будто ничего не происходило. Отрицательное состояние может смениться противоположным. Это создает впечатление неискренности, игры, ролевого поведения.

Они чувствуют себя крайне дискомфортно во всех ситуациях, в которых не являются центром внимания. С целью изменения расстановки сил, могут вести себя вызывающе, устраивать конфликты, <сцены> и т.д.

Проявляют внезапное изменение эмоциональных выражений. В отличие от пограничных личностей, лица с гистрионическим личностным расстройством в эмоциональных выражениях демонстрируют <плоскость> и отсутствие глубины чувств.

Они очень эгоцентричны, действуют по принципу немедленной сатисфакции желаемого со стремлением тут же получить то, что хотят. Им трудно ждать, проявлять терпение, отложить удовлетворение своих желаний. Они не толерантны к затруднениям. В отличие от пограничных лиц, во время импульсивности, не совершают опасных для своей жизни и жизни окружающих поступков.

Их речевая продукция чрезвычайно импрессионистична. В употребляемых речевых оборотах отсутствуют конкретные детали, четкая специфика происходящего, они ограничиваются поверхностными характеристиками.

К выше перечисленным признакам, можно добавить следующее. Гистрионически организованные лица гиперсенситивны и проявляют социофилию (стремление к социальному общению), в отличие от более избирательных в общении пограничных и нарцисстических лиц [3,4].

ICD-10 / МКБ-10. Истерическое расстройство личности F 60.4.

Расстройство личности, характеризующееся:

самодраматизацией, театральностью, преувеличенным выражением эмоций;

внушаемостью, легким влиянием окружающих или обстоятельств;

поверхностностью и лабильностью эмоциональности;

постоянным стремлением к возбужденности, признанию со стороны окружающих и деятельности, при которой пациент находится в центре внимания;

неадекватной обстоятельностью во внешнем виде и поведении;

чрезмерной озабоченностью физической привлекательностью.

Дополнительные черты могут включать эгоцентричность, потворство по отношению к себе, постоянное желание быть признанным, легкость обиды и постоянное манипулятивное поведение для удовлетворения своих потребностей [5].

Выделяют группу дефензивных (defense - защита, англ.) истероидов - тревожных, застенчивых, с чертами инфантильности, переживанием своей неполноценности, душевной сложностью, повышенной рефлексией. Основными защитными механизмами являются: репрессия, отрицание, идентификация, соматизация, конверсия, диссоциация [9].

Таким образом, можно отметить следующее:

1) в современных классификациях истерический невроз оценивается на синдромальном уровне;

2) термин <психопатия> заменен и идентичен термину личностное расстройство (гистрионическое, истерическое),

3) расстройство Брике входит в рубрику F48 - другие невротические расстройства.

Список литературы

Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика / П.Б. Ганнушкин. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. - 124 с.

Карвасарский Б.Д. Неврозы / Б.Д. Карвасарский. - М.: Медицина, 1990. - 576 с.

Короленко Ц.П. Психоанализ и психиатрия / Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева. - Новосибирск: Издательство НГПУ, 2003. - 667 с.

Короленко Ц.П. Личностные и диссоциативные расстройства: расширение границ диагностики и терапии / Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева. - Новосибирск: Издательство НГПУ, 2006. - 448 с.

Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств / Перевод на русский язык под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. - Россия: Санкт-Петербург "АДИС", 1994. - 303 с.

Ромасенко Л.В. Истерия и ее патоморфоз: автореф. дис. : д-ра мед. наук / Л.В. Ромасенко. - М., 1993.- 132 с.

Семке В.Я. Истерические состояния / В.Я. Семке. - М.: Медицина, 1988. - 224 с.

Семке В.Я. <Истерическая болезнь>: современные аспекты нозологической специфичности и психосоматических отношений / В.Я. Семке, М.Ф. Белокрылова // Психические расстройства в общей медицине. Под ред. А.Б. Смулевича. - 2006. - ?1. (http://www.consilium-medicum.com/media/prom/ 06_01/ 16.shtml).

Старшенбаум Г.В. Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия / Г.В. Старшенбаум. - М: Изд-во Высшей школы психологии, 2003. - 367 с.

Источник: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=10