Институт клинической психиатрии и психологии

Психоанализ начался свою историю с попытки понять истерию и постоянно возвращался к этой проблеме. Как можно знать и не знать одновременно? Чем объясняется забвение важного личного опыта? Фактически, Фрейд считал себя самого – и не без определённых на то оснований – в некоторой степени истерической личностью. Одной из его ранних публикаций (1886) была работа, посвящённая истерии у мужчин.

Существуют истерические люди пограничного и психотического уровня. Феномен истерического психоза был известен с древности и в различных культурах. Начиная с DSM-III этого хорошо исследованного диагноза официально нет. Его исключение из классификации болезней бесспорно способствовало гипердиагностике шизофрении в случаях, когда следовало бы констатировать истероидный процесс, связанный с травмой.

Люди с истерической структурой личности характеризуются высоким уровнем тревоги, напряжённости и реактивности – особенно в межличностном плане. Это сердечные люди, которые склонны попадать в ситуации, связанные с личными драмами и риском. Иногда их эмоциональность может показаться окружающим поверхностной, искусственной и преувеличенной. Людям с истерической структурой характера нравятся профессии на виду у других – актёра, танцора, проповедника, политика или учителя.

Высказываются предположения, что истерические личности, в силу своей конституции, больше зависят от функционирования правого полушария мозга, а склонные к обсессиям – от доминирования левого полушария. Мышлению истерически организованных людей свойственны глобальность и образность. Некоторые высокообразованные люди с истерической организацией личности являются необыкновенно креативными. Их познавательные процессы основаны на впечатлениях. Создание связной и непротиворечивой истории их индивидуальной жизни имеет для истериков особый терапевтический эффект.

Многие аналитики писали о двойной фиксации при истерии – на оральных и эдипальных проблемах. В упрощённом виде это можно сформулировать так. Очень чувствительная и жаждущая любви и внимания маленькая девочка нуждается в особенно отзывчивой матери. Если матери не удаётся сделать так, чтобы девочка почувствовала себя сытой, ценимой, защищённой, девочка разочаровывается в ней. По мере приближения к эдиповой фазе, она достигает отделения от матери путём её обесценивания. Интересы девочки обращаются на отца, и её неудовлетворённые оральные интересы объединяются с генитальными и заметно усиливают эдипальную динамику. Нормальное разрешение эдипова конфликта это идентификация с матерью, но как девочка может сделать это, если уже обесценила её? Эта дилемма привязывает её к эдиповому уровню. В результате произошедшей фиксации она продоложает видеть мужчин как сильных и восхитительных, а женщин – как слабых и незначительных. Девочка смотрит на мужчин снизу вверх, преклоняется перед силой, но также – большей частью бессознательно – ненавидит мужчин и завидует им.

Поскольку она использует секс скорее как защиту, чем самовыражение и боится мужчин и их злоупотребления властью, она с трудом достигает наслаждения в интимной близости с ними. Истерики страдают от физических эквивалентов страха и отвержения (боль или бесчувствие при сексе, вагинизм и отсутствие оргазма). Люди, которые подавляют эротические побуждения и конфликты, потому что считают их опасными или неприемлемыми, обычно не чувствуют себя сексуально удовлетворёнными и потому несколько беспокойны. Их нормальные желания близости и любви усиливаются, как если бы они подпитывались неудовлетворённым сексуальным желанием. Они бывают очень сексуально провоцирующими, но при этом не осознают сексуального предложения, звучащего в их поведении. Более того, если они уступают соблазнителю (как они иногда и поступают для того, чтобы умиротворить пугающий сексуальный объект или смягчить чувство вины за последствия своего поведения), то, как правило, не получают сексуального удовлетворения.

Люди с истерической структурой личности используют подавление (репрессию), сексуализацию и регрессию. Им свойственно отреагирование (acting out), обычно связанное с вымышленной опасностью, исходящей от противоположного пола. Они также используют диссоциативные защиты. Общеизвестно, что истерические личности с лёгкостью поддаются внушению.

Чувствуя незащищённость, ожидая отвержения или сталкиваясь с чем-то, что провоцирует в них подсознательное чувство вины и страха, истерики делаются беспомощными и ребячливыми. Так она пытаются обезоружить потенциальных обидчиков и людей, чьего отвержения боятся.

Acting out у истерических людей обычно имеет противофобическую природу. Они стремятся к тому, чего бессознательно боятся.

Люди с истерической структурой имеют избыток бессознательной тревоги, вины и стыда и по темпераменту легко подвержены перестимуляции. Переживания, легко выносимые для людей другого психологического типа, могут оказаться травматичными для истериков. Они часто прибегают к механизму диссоциации для уменьшения количества аффективно заряженной информации, с которой им приходится иметь дело. У истериков диссоциация является вторичной по отношению к другим защитным механизмам, тогда как у диссоциативных личностей она является главной психологической защитой, адаптирующей их к реальности.

Детство истерических личностей

В формирование истерической структуры личности вносит свой вклад ощущение конфликтной сексуальной идентичности. Обычно истерогенной ситуацией является семья, где маленькая девочка мучительно сознаёт, что один или оба родителя значительно больше расположены к её брату (братьям), или если чувствует, что родители хотели, чтобы она была мальчиком. Иногда она права, иногда – выстраивает эту теорию, ошибочно исходя из того обстоятельства, что она третья дочь в семье. Маленькая девочка может почувствовать, что её отец и другие члены семьи обладают значительно большей властью, чем мать, она сама и сёстры.

По мере того, как девочка становится старше и более зрелой физически, она замечает, что отец отстраняется от неё и, по-видимому, недоволен её развивающейся сексуальностью. Она ощущает себя отвергаемой по причине своего пола и в то же время чувствует, что женственность обладает странной властью над мужчинами. Для истерической женщины (и для гомосексуалиста с истерической сктруктурой личности тоже) быть с сильным мужчиной означает каким-то образом присвоить его силу.

Главное ощущение себя при истерии – чувство маленького, пугливого и ущербного ребёнка, стойко преодолевающего трудности в мире, где доминируют сильные и чужие другие. Хотя люди с истерическим складом личности нередко контролируют других и манипулируют ими, их субъективное психологическое состояние совершенно противоположно.

Они овладевают своим страхом перед авторитетами, формируя реакцию, то есть начинают заботиться о тех, кто во взрослой жизни заменяет пугающе-восхищающие объекты детства. Истории любви «барышни и хулигана», доброй, отзывчивой, любящей девушки, влюбившейся в хищного, разрушительного мужчину в надежде «спасти его», озадачивали поколения родителей.

Истерически организованные женщины склонны рассматривать любую силу, которой они обладают благодаря естественной агрессии, скорее как представляющую их «мужскую» сторону, чем интегрированную часть своей сексуальной идентичности. Как сказала одна из моих клиенток: «Когда я чувствую себя сильной, я чувствую себя мужчиной, а не сильной женщиной».

Так как в своё время их обесценивали и инфантилизировали (относились к ним как к неразумным детям), они не ждут уважительного внимания к своим чувствам. Эти люди преувеличивают эмоции, чтобы избавиться от тревоги и убедить самих себя и других в своём праве на самовыражение. Склонность к тщеславию у истерических людей представляет собой нарциссическую защиту. Истерики не являются внутренне индифферентными и пустыми, как нарциссы. Они очаровывают других, поскольку боятся отвержения или ненадлежащего обращения. Когда у них нет причин для беспокойства, они искренне радушны и приветливы.

Поведение истеричных людей, направленное на привлечение внимания, имеет бессознательное значение попытки подтвердить то обстоятельство, что их принимают – особенно, если ценится их пол, в противоположность детскому опыту. Истерики имеют тенденцию в бессознательном чувствовать себя кастрированными. Выставляя напоказ своё тело, они могут обращать пассивное ощущение телесной неполноценности в активную демонстрацию телесного совершенства. Таким образом, их эксгибиционизм имеет противодепрессивную направленность.

Истерическая личность на приёме

Истерические люди ориентированы на других и эмоционально выразительны. Они с большей охотой, чем другие типы, обсуждают своё поведение с людьми вообще и с терапевтом в частности. Поскольку истерическая личность – это психологический тип, для которого вопросы, связанные с полом, определяют мировоззрение, природа их переноса в терапии меняется в зависимости от пола как пациента, так и терапевта. С мужчиной-терапевтом клиенты-женщины обычно чувствуют себя возбуждёнными, испуганными и защитно-соблазняющими. С женщиной-терапевтом они часто слегка враждебны и конкурентны. И с обоими – чем-то напоминают детей.

Большинство истерических клиентов склонны к сотрудничеству и ценят интерес терапевта. Однако даже истерики высокого функционального уровня (имеющие крепкую семью и постоянную работу) могут давать переносы такой интенсивности, что становятся неотличимы от психотиков. Сильные переносы изматывают как терапевта, так и пациента. Сила влечения к терапевту, страха, ненависти и тревоги отпугивает истерических пациентов, и они могут убегать в первые месяцы лечения.

Контрперенос с истерическими пациентами может включать в себя как защитное дистанцирование, так и опеку. Регрессия у большинства истерических личностей носит защитный характер – она защищает их от страха и вины, сопутствующих взрослой ответственности. Поскольку регрессия – главное оружие истерика, этого и следовало ожидать. Удивительно, несмотря на свою осведомлённость, немало терапевтов принимают приглашение истериков и разыгрывают всемогущество.

Я знала многих в целом дисциплинированных практиков, которые при лечении истерически организованных женщин не могли сдержать своего побуждения дать совет, похвалить, посочувствовать, думая, что пациентка чересчур слаба, чтобы позаботиться о себе самой: развивать способность оказывать себе поддержку и обеспечивать собственный эмоциональный комфорт. Позиция родительской снисходительности терапевта является неуместной и оскорбительной, как и высмеивание «манипулятивности» истерика.

Свойство этих хронически тревожных пациентов драматизировать всё на свете располагает к насмешкам. Большинство истериков чрезмерно чувствительны к намёкам, и снисходительное отношение сильно ранит их.

Наконец, следует упомянуть о контрпереносе, возникающем в ответ на соблазнительность пациента. Это в большей степени угрожает терапевтам-мужчинам, чем терапевтам-женщинам, отчасти благодаря социально-культурным стереотипам. Устоять перед искушением флирта очень важно. Неудачное соблазнение терапевта становится событием в жизни истерических личностей, потому что они, - зачастую, впервые – узнают, что авторитетные лица могут предложить им помощь, не используя их при этом.

В начале 1970-х, когда психотерапевты экспериментировали со «стиранием границ», можно было услышать искренние заявления о том, что принятие терапевтом сексуальности пациентки оказывало лечебный эффект. Интересно, что подобные аргументы не приводились, когда сообщалось о работе с более старыми, тучными или физически непривлекательными клиентами. Результаты подобной практики наглядно показывают, что сексуальные контакты с пациентами имеют разрушительные последствия.

Стандартное психоаналитическое лечение было изобретено для людей с истерической структурой личности. Под стандартным лечением я понимаю терапевта, который относительно спокоен и недирективен, интерпретирует процесс, а не содержание, имеет дело с защитами, а не с тем, что защищается, и ограничивает интерпретации большей частью рассмотрением сопротивлений.

Истерические люди интенсивно объектно направлены, конфликтны и испуганы, и терапевтические взаимоотношения с ними зависят от понимания терапевтом их страха. Поспешность в интерпретации пугает людей с истерической чувствительностью, напоминая им о большей власти и уме других людей. Задавать осторожные вопросы, бросать случайные замечания, и постоянно возвращать его к тому, что он чувствует и как это понимает, - вот в чём заключаются основы эффективной техники.

Работая с истерическими людьми невротического уровня, терапевт может сидеть, откинувшись на спинку кресла, и наблюдать, как пациент сам делает себя здоровее. Ему важно обуздывать нарциссическое стремление быть оцененным за оказанное пациенту содействие.