Институт клинической психиатрии и психологии

Предпосылки. Соматоформные расстройства выделяются среди других заболеваний в отношении их значимости для личности и затрат на медицинское обслуживание, в то же время подготовка психиатров во многих школах не предполагает приобретение знаний и опыта работы в этой сфере.

У многих пациентов, направляемых к терапевтам и хирургам, отмечаются хронические соматические жалобы, которые невозможно понять или объяснить имеющейся органической патологией. Например, не менее чем у половины больных, обращающихся в отделение гастроэнтерологии территориальной больницы общего профиля, не обнаруживают соматического заболевания, соответствующего их жалобам (Hamilton et al., 1996). Часто после выписки они возвращаются к своим врачам общей практики, надеясь на возможность редуцирования симптоматики, но катамнестические исследования показывают, что в большинстве случаев у них остаются соматические симптомы и отмечается снижение уровня жизнедеятельности (Mayou et al., 1994). Если у таких больных появляются жалобы, сохраняющиеся в течение более шести месяцев, им уже трудно помочь, а при снижении трудоспособности они могут нуждаться в пенсионном обеспечении (Sharp et al., 1994). У большинства из них симптоматика соответствует диагностическим критериям соматоформных расстройств. В связи с тем, что такие расстройства являются распространенными и тяжелыми нарушениями, к их лечению чаще должны привлекаться психиатры или медицинские психологи. В настоящей работе мы обсуждаем причины, почему этого не происходит, и рассматриваем возможности устранения этого недостатка.

Другим расстройством, имеющим большое значение и встречающимся почти исключительно в соматических больницах и в системе первичной медицинской помощи, является соматизированное расстройство. Хотя его распространенность оценивается в пределах 0,5%, истинная распространенность, вероятно, выше, ближе к 1%, т. е. оно встречается почти так же часто, как и шизофрения (Bhui & Hotopf, 1997). А смягченная форма соматизации, которая характеризуется тремя или более симптомами, необъяснимыми с точки зрения соматических нарушений, но постоянно беспокоящими пациента в течение не менее двух лет, встречается даже чаще - 8,2% в системе первичной медицинской помощи (Kroenke et al., 1997).

Ограничение уровня жизнедеятельности и экономическое бремя соматоформных расстройств

Одно из наиболее серьезных соматоформных расстройств (соматизированное расстройство) сопровождается тяжелыми функциональными нарушениями. В выборке пациентов, обследованных в Великобритании, 10% были прикованы к инвалидной коляске (Bass & Murphy, 1991). В исследовании, проведенном в США, самооценка уровня физического функционирования подобных пациентов была ниже, чем даже у страдающих хроническими соматическими заболеваниями (Smith et al., 1986): пациенты были прикованы к постели в среднем 7 дней в течение каждого месяца.

У пациентов с конверсионными расстройствами также часто отмечается значительное ограничение уровня жизнедеятельности, особенно если симптоматика приобрела хронический характер. Последние исследования показывают, что материальные затраты в связи с нетрудоспособностью, вызванной хроническими истерическими расстройствами, намного больше, чем об этом может подозревать обычный практикующий психиатр или чем это приводится в традиционных учебниках по психиатрии или медицинской психологии (Akagi & House 2001). Не исключение и случаи, когда пациент остается прикованным к инвалидной коляске (Davison et al., 1999).

Эпидемиологи также внесли вклад в эту проблему, не выделив отдельную группу пациентов с психогенными соматическими симптомами при проведении крупномасштабных эпидемиологических исследований. Например, в британском национальном эпидемиологическом исследовании психиатрической заболеваемости не получено достоверных данных о распространенности этих расстройств в основном потому, что психиатры обследовали только пациентов, предварительно выявленных скрининговыми методами (Jenkins et al., 1997). Такая же ситуация отмечена в США, где в процессе исследования эпидемиологической зоны обслуживания, проводившегося Национальным институтом психического здоровья, почти полностью игнорировались все, кроме наиболее тяжелых (и реже встречающихся) соматоформных расстройств (Swartz et al., 1991).

Приятным исключением - по сравнению с таким ограниченным подходом - стал Национальный план развития службы охраны психического здоровья, недавно принятый Министерством здравоохранения Австралии (1998). Этот документ признает, что излишне суженное понимание термина "серьезные психиатрические проблемы и психические расстройства” ведет к непредсказуемым последствиям. Например, "некоторые службы здравоохранения отказались от обслуживания людей, состояние которых оценивалось как недостаточно серьезное, и ошибочно приравнивали тяжесть расстройства к диагнозу, а не к уровню потребностей в помощи и степени ограничения жизнедеятельности” (курсив наш). В документе делается вывод, что система финансирования здравоохранения должна гарантировать исключение каких-либо экономических препятствий для деятельности специалистов общей практики, диспетчерских и консультативных служб и других специалистов сферы здравоохранения, постоянно участвующих в работе системы психиатрической помощи.

Если мы хотим переместить соматоформные расстройства ближе к центру внимания психиатрической службы (где они и должны быть), необходимо внести изменения в систему подготовки специалистов здравоохранения, в практику научных исследований и в методы оказания помощи.

Поскольку соматоформные расстройства являются наиболее распространенными психическими расстройствами, представленными в непсихиатрических учреждениях, важно, чтобы ознакомление с ними начиналось на студенческой скамье. Такая подготовка также должна предусматриваться в системе подготовки различных специалистов, не принадлежащих к психиатрической службе (как медицинских, так и немедицинских работников).

Подготовка студентов в учебных заведениях медицинского профиля

Создание большего количества рабочих мест для подготовки специалистов консультативной психиатрии позволило бы психиатрам приобрести соответствующие знания и умения, необходимые для работы с этой неоднородной группой расстройств. Нормативы, в настоящее время рекомендуемые Королевским колледжем психиатров Великобритании, таковы: один консультант-психиатр на 400 тыс. населения (Royal College of Psychiatrists, 1992). В действительности доступных консультантов, имеющих необходимый опыт работы с такими пациентами, гораздо меньше, чем это рекомендует колледж.

Подготовка специалистов непсихиатрического профиля

Существуют широкие возможности участия медицинских сестер системы консультативной психиатрии, работающих по "узловой” модели обслуживания ("hub and spoke”), в подготовке специалистов других больничных отделений, что поможет им выявлять некоторых из пациентов с соматоформными расстройствами и оказывать им помощь. Имеется также потенциал для обучения медицинских сестер общего профиля соответствующим лечебным навыкам и умениям, используя подготовку на рабочем месте в амбулаторных учреждениях совместно с коллегами-медиками (Mayou et al., 1999), а также смедицинскими психологами, в особенности имеющими опыт когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ), для оказания помощи и обучения при ведении таких пациентов.

По этой проблеме уже проведено несколько научных исследований высокого уровня. Особенно важны работы, доказывающие эффективность лечения, основанного на психологическом подходе, при относительно однородных соматоформных синдромах, таких как синдром хронической усталости (Sharpe et al., 1996b) и хронический синдром раздраженной толстой кишки (Guthrie et al., 1991). В недавно опубликованном систематическом обзоре 31 контролируемого испытания (в том числе 29 рандомизированных) сравнивается эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии в экспериментальных и контрольных группах случаев необъяснимых симптомов и синдромов. Всего было охвачено 1689 пациентов с длительностью существования симптоматики от 3 до 17 лет (Kroenke & Swindle, 2000). В 71% проанализированных исследований отмечена более выраженная редукция соматических симптомов у пациентов, лечившихся с применением когнитивно-бихевиоральной терапии, по сравнению с участниками контрольных групп. Более того, по данным 38% работ выраженность явлений психологического дистресса уменьшилась при лечении с использованием методов когнитивно-бихевиоральной терапии, а об улучшении функционирования пациентов свидетельствовали результаты 47% испытаний.

По нашему мнению, система психиатрической помощи должна совершенствоваться с тем, чтобы обеспечивать лечение пациентов с этими хроническими и инвалидизирующими расстройствами. Но вначале необходимо наладить рабочие отношения сотрудничества между психиатрами и врачами, имеющими общие с ними клинические интересы и, желательно, работающими на одной территории.

Время покажет, появится ли интерес у организаторов первичной медицинской помощи приобретать услуги для этой группы пациентов. Последние исследования потребностей в подготовке специалистов общей практики показывают, что проблемы пациентов с явлениями хронической соматизации, часто обращающихся за помощью и "павших духом”, занимают одно из первых мест в пожеланиях в отношении повышения квалификации (Kerwick et al., 1997). Хотя была установлена взаимосвязь между частыми консультациями у врачей и соматизацией (Lin et al., 1991), факты указывают на то, что лишь немногие пациенты, часто обращающиеся за помощью, соответствуют стереотипу "павшие духом” (Gill & Sharpe, 1999). Однако до настоящего времени не наблюдается заметного интереса к приобретению услуг консультативной психиатрии с особой функцией - ведением страдающих соматоформными расстройствами пациентов, слишком часто обращающихся за медицинской помощью.

Клиническое значение