Институт клинической психиатрии и психологии

Эпидемиология

По данным зарубежных авторов, распространенность ГТР в течение жизни варьирует от 0,1 до 8,5% и в среднем составляет около 5% случаев среди взрослого населения. Распространенность ГТР в течение 12 мес определена в диапазоне от 1,5 до 3% [40, 42, 51, 72, 98]. Довольно широкий разброс показателей зависит от методов исследований, диагностических критериев, а также оценки ГТР в качестве изолированного или коморбидного психического расстройства. Следует отметить, что среди других тревожных расстройств ГТР составляет существенную долю – от 12 до 25% [6, 100].

По мнению ряда авторов, распространенность ГТР среди подростков и молодых людей невелика; этот показатель повышается после 40 лет. По сравнению с другими тревожными расстройствами средний возраст начала ГТР несколько выше; по этому признаку ГТР сближается с большой депрессией [43]. Авторы полагают, что в возрасте после 65 лет распространенность ГТР (в отличие от других тревожных расстройств) не снижается и составляет около 4% [46]. В эпидемиологическом исследовании Angst [7] получены результаты, свидетельствующие о более раннем начале ГТР. В частности, показано, что ГТР чаще встречается в возрасте от 20 до 40 лет; при этом средний возраст начала составляет 15,6 года, а в 75% случаев ГТР дебютирует до 20-летнего возраста.

Основным признаком тревожного расстройства этого типа является первичная тревога, проявляющаяся в виде постоянной напряженности, опасений, настороженности, неадекватного беспокойства и озабоченности по разным причинам (например, по поводу возможных опозданий, качества выполненной работы, соматического недомогания, безопасности детей, финансовых проблем и т.д.). Соматические проявления длительной тревоги разнообразны и включают мышечное напряжение, симптомы вегетативной лабильности (сухость во рту, слабость, тахикардия, потливость, сердцебиения, головокружения, тошнота). В критериях МКБ-10 представлены все возможные симптомы, ¬отражающие вегетативную активацию. Однако в DSM-IV признаки вегетативной дисфункции уже не вошли в критерии ГТР, поскольку эти симптомы являются общими с другими тревожными расстройствами, что затрудняет дифференциальную диагностику. В проекте DSM-V [4] из критериев ГТР исключены также когнитивные и остальные соматические симптомы (утомляемость, нарушения сна) как неспецифичные для данного расстройства. Помимо тревоги и беспокойства к диагностическим критериям ГТР в данном проекте отнесено лишь мышечное напряжение, выделяемое в качестве предпочтительного симптома/характеристики расстройства. Кроме того, поведенческие симптомы, добавленные в проект DSM-V, в частности избегающее поведение, сближают критерии ГТР и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Из проекта DSM-V исключен также критерий, отражающий трудности контроля тревоги. Это изменение было внесено в связи с зависимостью нарушений контроля от выраженности тревоги. Диагностические критерии ГТР, выделяемые в различных классификациях, представлены в таблице.

ГТР приводит к существенному повышению риска суицидального поведения. В частности, показано, что данное расстройство является независимым фактором актуализации суицидальных мыслей, но не попыток [83]. В другом исследовании, проведенном среди молодых людей, страдающих ГТР, выявлено 6-кратное повышение частоты суицидальных мыслей и 2-кратное увеличение возможности суицидальных попыток при сравнении с контрольной группой [12].

Большинство авторов склонны рассматривать ГТР как патологический процесс, имеющий хроническое течение с высокой частотой рекуррентности. Эпидемиологическое исследование, проведенное в США с использованием критериев DSM-III, показало, что в 40% случаев ГТР длится более пяти лет [10]. В другом исследовании, подтвердившем многолетний характер расстройства, показано, что среднее время, когда пациенты чувствовали себя больными в течение 12 лет, составляло 74% [14]. Кроме того, установлено низкое значение условного показателя вероятности выздоровления в течение 2 лет – 0,39. К факторам, улучшающим этот показатель, авторы отнесли позднее начало расстройства и незначительную выраженность социальной дезадаптации [76]. К предикторам течения ГТР относят также состояние семейных отношений, наличие коморбидных расстройств и гендерную принадлежность. Плохие взаимоотношения с супругом или родственниками, а также наличие расстройств личности оказывали наибольшее влияние на снижение частоты ремиссии ГТР [104]. Выявление других коморбидных расстройств: большой депрессии, панического расстройства или зависимости от психоактивных веществ также отрицательно влияет на динамику ГТР [14]. Женщины менее мужчин предрасположены к ремиссии, при ее возникновении обострения у женщин встречались реже, чем у мужчин [105].

Особого взгляда придерживается Akiskal, рассматривая ГТР в качестве экзацербации тревожного темперамента. Автор рассматривает этот тип темперамента как фундаментальный наследственно обусловленный поведенческий модус, имеющий защитно-приспособительное значение, а при выделении континуума тревожных состояний располагает ГТР на полюсе наибольшей выраженности тревоги [3].

Как показывают результаты некоторых исследований, ГТР нередко предшествует развитию депрессивных расстройств. В этих случаях ГТР рассматривают в качестве первичного расстройства с развитием вторичной депрессии. Ретроспективные и проспективные исследования подтверждают эти наблюдения, свидетельствуя о ГТР как о факторе повышенного риска первого эпизода депрессии. Исследования показали, что более чем у 50% больных, страдающих ГТР, в течение 2–4 лет развивался депрессивный эпизод [101]. В этой связи рассматривается вопрос о возможности профилактики депрессии при раннем выявлении и своевременном лечении ГТР.

По мнению большинства исследователей, коморбидность является фундаментальным признаком ГТР. В этой связи рассмотрение ГТР как самостоятельной диагностической категории, а не синдрома, входящего в критерии других расстройств, является предметом дискуссии. Исследования показывают, что свыше 90% всех пациентов с первичным диагнозом «генерализованное тревожное расстройство» в течение жизни имели еще и другое психическое расстройство [93, 98]. В национальном исследовании коморбидности, проведенном в США, значения частоты коморбидности (по мере убывания) ранжируются следующим образом: с большой депрессией – 62,4%, с дистимией – 39,5%, с алкоголизмом – 37,6%, с простыми фобиями – 35,1%, с социофобией – 34,4%, с наркоманией – 27,6%. В другом исследовании [35] показано, что среди депрессивных расстройств, имевших наиболее частую коморбидность с ГТР в течение жизни (соответствующий показатель – 84%), доминировал униполярный тип депрессии, наблюдавшийся в 4 раза чаще, чем биполярный. При ГТР, коморбидном депрессии, чаще, чем при изолированной форме, выявляли межличностные конфликты. Коморбидность ГТР с депрессией обнаруживалась также в повышении обращаемости пациентов за помощью. Так, при «чистом» ГТР обращаемость в течение года составила лишь 16%, при ГТР с униполярной депрессией – 31%, а с биполярным типом аффективного расстройства – 35,7%. Выраженность депрессии соотносится с более тяжелым и длительным течением коморбидной патологии с выявлением признаков социальной дезадаптации [41]. При этом острота и тяжесть как тревожного, так и депрессивного синдромов способствует своевременному выявлению сосуществующих расстройств и назначению адекватного лечения [100].

В последние годы установлено, что распространенность тревожных расстройств среди пациентов общей медицинской практики значительно выше, чем в населении. В частности, распространенность в течение года составляет от 2,8 до 10% [50, 51, 63, 79]. Исследование психических нарушений в первичной медицинской практике, организованное Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 15 международных центрах, показало широкую распространенность тревожных состояний среди амбулаторных пациентов. Скрининг 26 тыс. больных проводился с использованием шкалы GHQ-12. Последующая диагностика проводилась с применением международного диагностического интервью для общей практики (CIDI-PHC). Среди всех обследованных пациентов психические расстройства выявлены в 24% случаев, при этом в 9,5% определено несколько диагнозов. Наиболее распространенными были тревожные расстройства: прежде всего ГТР, которое в среднем было выявлено в 7,9% случаев (от 1,9 до 22,6% в разных центрах). В результатах исследования особо подчеркивается статистически значимая связь генерализованной тревоги с наличием соматического заболевания [94].

Между тем результаты ряда исследований подтвердили существование патогенетической связи с тревожными расстройствами и рядом соматических заболеваний, что свидетельствует о серьезных медицинских последствиях, связанных с широким распространением тревоги. На основании анализа эпидемиологических и клинических данных показана высокая распространенность некоторых соматических заболеваний у пациентов с тревожными расстройствами при сравнении с контролем [77, 97]. В частности, при ГТР выявлена значимо более высокая, чем в населении, распространенность сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных заболеваний, респираторных расстройств, а также мигрени. У мужчин при ГТР регистрируются высокие показатели распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (20%), у женщин чаще выявляют желудочно-кишечную (62,5%), аллергическую (52,1%), метаболическую (27,1%) патологию, мигрень (41,7%) и боли в спине (50%) [28]. Эти данные указывают на актуальность выявления тревожных расстройств в общей и специализированной медицинской практике и необходимость привлечения психиатров к обследованию, консультированию и лечению пациентов общесоматической сети [99, 100].

В патогенезе ГТР выделяют несколько основных групп факторов. При оценке вклада наследственности установлено, что у родственников первой линии родства пробандов с ГТР гомотипические расстройства (т.е. ГТР) выявляются в 19,5–22% случаев против 3,5% в контрольной группе [61, 84]. Близнецовые исследования также показали более высокую частоту конкордантности в монозиготных парах сравнительно с дизиготными [85]. При этом следует отметить, что в некоторых работах заметная роль генетического предрасположения в патогенезе ГТР не подтверждается [56].

В течение долгого времени основная роль в патогенезе тревоги отводилась нарушениям норадренергической системы. Однако результаты, полученные при исследовании ГТР, довольно противоречивы. В одних работах выявлено повышение концентрации норадреналина и свободного 3-метокси-4-гидроксифенилэтиленгликоля (МГФГ), а также снижение числа пресинаптических a2-адренорецепторов у больных ГТР.

Другие исследования не подтверждают этих результатов [60]. Обнаружены также некоторые признаки повышенной чувствительности пресинаптических ауторецепторов и возможное снижение чувствительности постсинаптических рецепторов при ГТР [2].

Другие нейротрансмиттерные системы также исследовались при ГТР. В экспериментальных исследованиях показана роль холецистокининовой системы в патогенезе тревоги [39, 55]. Установлена особая значимость кортикотропин-высвобождающего фактора (КВФ) в стрессовых состояниях тревоги [48]. Введение КВФ в различные отделы мозга животных вызывало выраженную тревогу и страх [27]. В этой связи предложена стрессовая модель взаимосвязи повышенной концентрации КВФ и норадреналина, приводящей к стабильно повышенному выбросу КВФ [48]. Имеются также некоторые доказательства вовлеченности в патогенез тревожных расстройств нейропептида Y, тахикининов и глютамата [13].

На основе критериев DSM-IV разработан и валидизирован опросник ГТР-7 [88, 53], который представляет собой шкалу самоотчета, включающую семь вопросов. Пациенту предлагают оценить выраженность следующих проявлений в течение последних 2 нед:

Каждый симптом оценивают по выраженности от 0 до 3 баллов. Исследования показали высокую эффективность методики для скрининга ГТР с чувствительностью 89% и специфичностью 82%. Средняя выраженность у больных ГТР составила 14,4 балла.

Лечение ГТР направлено не только на устранение психических и соматических симптомов расстройства и коморбидных состояний, но и на снижение признаков дезадаптации, улучшение качества жизни и достижение полной ремиссии. Однако пациенты не всегда получают адекватную терапию. В частности, в США больные ГТР получают адекватную помощь в условиях первичной медицинской сети лишь в 35,2% случаев, а в специализированных психиатрических учреждениях – в 56,6% [18, 96].

Из числа антидепрессантов с подтвержденной эффективностью первыми для применения при ГТР утверждены FDA препараты двойного действия – венлафаксин и дулоксетин [45]2, а из числа СИОЗС – пароксетин [75]. Показана эффективность и других СИОСЗ – эсциталопрама и циталопрама [25, 49], а также атипичного антидепрессанта бупропиона.

В последнее время в литературе широко обсуждается психотропная активность нового препарата прегабалина, позиционируемого в качестве альтернативы уже известным транквилизаторам.

Эффективность препарата при ГТР доказана в сравнительных исследованиях с алпразоламом, лоразепамом и венлафаксином. Отчетливое начало действия зарегистрировано на 1-й неделе лечения. 

Подтверждается, что терапия прегабалином сопровождается небольшим числом нежелательных эффектов, среди которых наиболее часто регистрируются головокружение (30% против 8% для плацебо) и сонливость (29% против 11% для плацебо) [37]. Наряду с этими данными приводятся сведения о редкости и транзиторности этих эффектов, а также об их легкости, не требующей отмены препарата [44]. В ходе клинических исследований установлено, что прегабалин не влияет на частоту сердечных сокращений и дыхания, артериальное давление и показатели ЭКГ. Несколько чаще, чем при применении плацебо (4% против 1,4%), фиксируется повышение массы тела (менее 7% по сравнению с исходной).

Передозировка препарата не приводила к неожиданным негативным медицинским последствиям. В специальном плацебо-контролируемом исследовании показано, что прегабалин в отличие от алпразолама не оказывает существенного негативного влияния на когнитивные и психомоторные функции у здоровых добровольцев [30]. В другом исследовании, также проведенном с участием здоровых добровольцев, установлен следующий факт. По данным авторов, прегабалин и алпразолам значимо удлиняют общее время сна и его эффективность, в то время как доля медленноволнового (восстанавливающего) периода сна достоверно увеличивается при применении прегабалина и уменьшается при приеме алпразолама [31].