Институт клинической психиатрии и психологии

Glenn Roberts and Paul Wolfson
Advances in Psychiatric Treatment 2004; 10: 37–48
Адрес для корреспонденции: Glenn Roberts, Wonford House Hospital, Exeter, Devon EX2 5AF, UK. Tel: +44 (0)1392 403433. Е-mail: glennroberts@doctors.org.uk
The rediscovery of recovery: open to all
© 2004 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Glenn Roberts и Paul Wolfson — консультанты по вопросам психиатрической реабилитации. Они пришли к пониманию ценности перспектив выздоровления в значительной степени благодаря своим пациентам и коллегам, не имеющим медицинского образования, и они стремятся привести эти новые перспективы в соответствие с реалиями современной психиатрии.

«Выздоровление” в широком понимании обычно является синонимом понятия «возврат к норме” или «исцеление”, и по этим стандартам мало людей с тяжелыми психическими расстройствами достигают выздоровления. Растущий интерес к выздоровлению обусловлен радикальным пересмотром определения значения понятия выздоровления для лиц с тяжелыми психическими расстройствами. Новое определение выздоровления как процесса открытия собственной личности или понимания, как жить (и жить хорошо) при сохранении симптоматики и уязвимости, открывает возможность выздоровления для всех.

Участники «движения за выздоровление” отстаивают точку зрения, что пересмотр самой концепции повышает роль личности, возвращает реалистические ожидания лучшей жизни несмотря на остающиеся проявления болезни и уязвимости. В этой статье анализируются предпосылки и определяющие характеристики международного движения за выздоровление, его влияние и вклад в современную практику психиатрии, а также пути совершенствования методов оказания помощи, основанных на концепции выздоровления.
«Цель выздоровления не в том, чтобы стать нормальным. Цель — осуществить призвание человека более глубоко, более основательно стать человеком” (Deegan, 1996).

Вопрос о том, выздоровеет ли человек, вполне понятен и является главным вопросом, когда сталкиваются с каким-либо тяжелым психическим расстройством, и помочь человеку выздороветь — основная цель любого учреждения или любого специалиста. Однако издавна считают, что люди с тяжелыми психическими расстройствами не выздоравливают, как следствие, формируется низкий уровень ожиданий, а это убивает надежду и приводит к хроническому течению (Harrison & Mason, 1993).

Современная психиатрическая помощь обычно предусматривает совершенствование существующих или новых методов лечения и обслуживания пациентов. Последнее время формируется новый подход к проблемам психического здоровья, новая клиническая философия, которая позволяет осмыслить старые проблемы по-новому, — именно это означает новое понимание понятия «выздоровление”.

Министерство здравоохранения опубликовало новый сводный план Национальной службы здравоохранения (the National Health Service — NHS) и Национальной системы психиатрической помощи взрослым (the National Service Framework for Adult Mental Health) под названием «Дорога к выздоровлению” (The Journey to Recovery, Department of Health, 2002b), в котором рационально объединились план модернизации и стратегический анализ самой жизнеутверждающей и оптимистической философии, возникшей в рядах движения пользователей. Все чаще упоминание термина «выздоровление” встречается на страницах множества официальных журналов, в популярной прессе и даже в Журнале MENSA.

Этот интерес в основном проявляют пользователи психиатрической помощи и неофициальные группы, поддерживаемые Национальным институтом психического здоровья Англии (the National Institute for Mental Health in England NIMHE), который учредил стипендию обучающимся по вопросам выздоровления, а также премию за положительную практику (подробности на сайте http://www.nimhe.org.uk). Психиатры, продолжая обсуждать свою роль и ответственность, должны понять, что пользователи психиатрической помощи также начинают по-новому определять эту роль и разрабатывают модель, в соответствии с которой люди могут выздоравливать без помощи врачей, а иногда даже несмотря на эту помощь. На первый взгляд, это может представляться как самая последняя реинкарнация антипсихиатрии, но фактически все совсем наоборот — это потенциально объединяющая и ведущая к сотрудничеству цель, а именно выздоровление.

ОСНОВНЫЕ ВЕХИ НА ПУТИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ

Заявления, что современное движение за выздоровление представляет собой новую парадигму (Allott et al, 2003), вероятно, преувеличены, и скорее всего это новое открытие подходов, которые возникли более двухсот лет назад. Ведь именно критическая оценка психиатрической помощи вдохновила Tuke из Йорка создать клиническую философию и лечебную практику, основанные на доброте, сочувствии, уважении и надежде на выздоровление (Tuke, 1813). Следует напомнить, что посетители Kолледжа могут увидеть мемориальную доску в честь Tuke при входе в вестибюль.

Anthony (1993) описал, как возник интерес к «выздоровлению”: с одной стороны, на основе движения лиц с ограниченными физическими возможностями (инвалидов), а с другой — благодаря деинституционализации в психиатрии, чтобы стать основной философией психиатрической помощи в США в 1990-х годах. Когда руководитель системы здравоохранения США поставил выздоровление в основу политики охраны психического здоровья, появились обширные обзоры, ставшие основой движения за выздоровление (Ralph et al, 2002); с 1998 года (O’Hagan, 2001) службы психиатрической помощи в Новой Зеландии стали руководствоваться «проектом”, основанным на философии выздоровления, благодаря этому они стали источником идей и положений по применению принципов выздоровления на практике. Развитие принципов выздоровления в Великобритании способствовало созданию законов, направленных против дискриминации и связанных с инвалидностью, развитию движения пользователей (Allott et al, 2003) и широким инициативам в поддержку программы Министерства здравоохранения по привлечению пациентов в качестве экспертов (Department of Health, 2001а).

В Великобритании, как и в США, специалисты сферы охраны психического здоровья внесли вклад в это движение, предложив свой волнующий и поучительный личный опыт выздоровления при тяжелых психических расстройствах (например, North, 1988; Jamison, 1995; Fisher, 2001; May, 2004), и в настоящее время развивается процесс, аналогичный «освобождению” в борьбе со стигмой. Когда нынешний президент Королевского колледжа психиатров Mike Shooter выдвигал свою кандидатуру на этот пост, предоставив общепринятый краткий curriculum vitae, характеризующий его квалификацию, необычным было то, что он упомянул о своем личном опыте перенесенной депрессии. Доверив ему эту самую высокую должность, члены и Совет колледжа показали, что они оценили эту информацию о его прошлом и признали особенную ценность личного опыта наряду с профессиональными навыками и подготовкой (Crane, 2003).

Все большее сближение взглядов пользователей и политики Национальной системы здравоохранения также отражено в клинических методических рекомендациях по шизофрении, недавно опубликованных Национальным институтом клинического мастерства (National Institute for Clinical Excellence — NICE, 2002) и поразительно совпадающих с подходом, который, по мнению пользователей психиатрических служб США, наиболее важен, поскольку он ориентирован на выздоровление (Ohio Department of Mental Health, 2003) (вставка 1).
________________________________________

Вставка 1. Сравнение наиболее важных ориентированных на выздоровление принципов по материалам Инициативы медицинской администрации штата Огайо по изучению исходов психических расстройств для пользователей и Директив по шизофрении Национального института клинического мастерства

Огайо: Поощряйте независимость моего мышления.
NICE: Обсуждайте предпочтения, регистрируйте заблаговременные распоряжения (с. 39).
Огайо: Лечите меня так, чтобы это помогало процессу моего выздоровления.
NICE: Предлагайте помощь, создавая атмосферу надежды и оптимизма (1.1.1).
Огайо: При планировании помощи относитесь ко мне, как к равному.
NICE: Развивайте рабочие отношения, основанные на сотрудничестве (1.1.5).
Огайо: Предоставьте мне свободу делать собственные ошибки.
NICE: Предпочтения пользователей помощи являются главными (1.4.5).
Огайо: Относитесь ко мне, как к человеку, который может планировать свое будущее.
NICE: Пациенты имеют право знать всю информацию и участвовать в принятии решений (с. 50).
Огайо: Слушайте меня и верьте тому, что я говорю.
NICE: Поощряйте пациентов записывать их собственные впечатления о своей болезни (1.3.3); фиксируйте ваш выбор методов оказания помощи (с. 39).
Огайо: Выявляйте и признавайте мои способности.
NICE: Включайте оценку профессионального статуса и трудовых возможностей (1.4.6).
Огайо: Работайте со мной, чтобы узнать, в каких ресурсах или видах помощи я нуждаюсь.
NICE: Координируйте комплексную помощь (с. 46).
Огайо: Создайте мне возможности побеседовать с вами, когда мне нужно с кем-нибудь поговорить.
NICE: Специалисты, которые работают с вами, должны быть контактными и доброжелательными в рамках конструктивного партнерства (с. 38).
Огайо: Информируйте меня о лекарственных препаратах, которые я принимаю.
NICE: Предоставляйте пациентам четкую и понятную информацию, возможность тщательного обсуждения и выбора (1.4.5).

________________________________________

ЧТО ПОДРАЗУМЕВАЕТСЯ ПОД «ВЫЗДОРОВЛЕНИЕМ”?

Определение и изменения в определении

Термин «выздоровление”, на первый взгляд, имеет простое и самоочевидное значение, но в литературе, посвященной проблеме выздоровления, его используют по-разному для обозначения подхода, модели, философии, парадигмы, движения и — со скептической точки зрения — мифа (Whitwell, 1999).

Две основных точки зрения способствовали формированию очень различающихся данных. Первая точка зрения сосредоточена на известных аспектах клинического и социального выздоровления, измеряемых объективно с помощью исследований результатов лечения, и приближается к понятию излечения. Вторая точка зрения сосредоточена на личных и экзистенциальных аспектах выздоровления, принимающего форму субъективных и самостоятельно оцениваемых описаний того, как человек научился приспосабливаться к болезни.

Эти описания стали основополагающими документами для участников движения за выздоровление (например, Chamberlin, 1978; Lovejoy, 1984; Deegan, 1988; Leete, 1989; Unzicker, 1989; Clay, 1994; Coleman, 1999; Ridgeway, 2000). Административные органы и специалисты используют антологии этих личных историй как средство преодоления стигмы и как подтверждение основного акцента на личной точке зрения (Leibrich, 1999; Lapsley et al, 2002, Ramsay et al, 2002). Например, Daniel Fisher, как психиатр и один из руководителей Национального центра реабилитации в США, демонстрирует силу личного мнения в своей статье в газете «Вашингтон пост”, которая начинается следующими словами:

«Я выздоровел от шизофрении. Если это заявление удивляет вас, т.е. вы думаете, что шизофрения – это пожизненное заболевание головного мозга, от которого нельзя избавиться, вы заблуждаетесь вследствие неправильного понимания, обусловленного традициями культуры, которая без нужды изолирует миллионы людей с ярлыком психического заболевания” (Fisher, 2001).

Специалисты, придерживающиеся принципов доказательной медицины, знают об опасностях создания общей теории и прогноза на основании единичного случая.
Anthony (1993) дал наиболее общепризнанное определение выздоровления. Он считает, что особа с психическим заболеванием может выздороветь, даже если болезнь не излечена, и что процесс выздоровления может происходить на фоне текущей симптоматики и снижения уровня жизнедеятельности. С этой точки зрения «благополучие” и «болезнь” можно рассматривать как независимые переменные.

Таким образом, выздоровление включает:
«глубоко личный уникальный процесс изменения установок, ценностей, чувств, целей, навыков и ролей человека. Это способ жизни, подразумевающий плодотворную жизнь даже при наличии ограничений, связанных с болезнью. Выздоровление включает развитие нового смысла и цели жизни человека по мере того, как он преодолевает катастрофические эффекты душевной болезни”.

Выздоровление и излечение: значение многолетних исследований отдаленных исходов

Многие авторы ссылаются на пионерские долгосрочные исследования Harding и коллег как на аргументы в пользу более оптимистического отношения и бульших надежд на возможность выздоровления. В этих исследованиях от половины до двух третей пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями, включая «некоторые очень длительно текущие случаи”, достигли значительного улучшения состояния или выздоровления (Harding et al, 1987).

Критерии выздоровления впечатляют: отмена лекарственной терапии, возвращение к труду или к учебе, хорошие отношения с членами семьи и друзьями, интеграция в сообщество и такое поведение, которое ни у кого не вызывает подозрений, что человек когда-либо был госпитализирован в связи с какими-либо психическими расстройствами. Однако применить эти данные в других клинических условиях затруднительно из-за систематической ошибки, связанной с отбором испытуемых, и необычайно всестороннего лечения. Имманентные трудности при интерпретации результатов исследований отдаленных исходов заключаются в том, что «исходы” могут сказать как о характере выборки пациентов для этих исследований, так и об изучавшихся заболеваниях (Harrison & Mason, 1993).

Проанализировав в своем обзоре 85 исследований, проведенных за последние сто лет, Warner (1994) сделал вывод, что «немного тем в психиатрии исследовались так часто и в течение длительных периодов времени, как тема выздоровления при шизофрении”, но несмотря на такой масштаб исследований «четкой картины отдаленных исходов получить не удалось”. Автор связывает это с ограниченной валидностью понятия шизофрении как диагностической единицы.

Международное исследование шизофрении (Harrison et al, 2001), которое до настоящего времени, вероятно, является наиболее фундаментальным долговременным исследованием, включало 1633 участника из 14 регионов с разными культурами, обследованных через 15 и через 25 лет после постановки диагноза. Результаты соответствовали данным предшествующих исследований. В целом благоприятные исходы через 15 и через 25 лет отмечались более чем у половины наблюдавшихся пациентов. Получены доказательства в пользу существования эффекта «позднего выздоровления”, что поддерживает терапевтический оптимизм и показывает, что эти данные следует «присоединить к другим данным, чтобы избавить пациентов, лиц, обеспечивающих уход, и врачей от парадигмы хронического течения, доминировавшей в течение большей части ХХ столетия”.

Подчеркивая необходимость тщательно операционализировать концепцию выздоровления, Harrison и коллеги также считают, что результаты таких исследований, как их собственное, которое основано главным образом на критериях отсутствия симптоматики, социальной дезадаптации и использования ресурсов как показателях исхода, «не должны приравниваться к восстановлению уровня функционирования, достигнутого до начала заболевания, и еще меньше к восстановлению утраченного потенциала”. Более того, утверждение, что к «восстановление осмысленной и наполненной жизни в рамках ограничений, накладываемых расстройством”, является важным суждением, которое нельзя вынести на основании полученных авторами данных.

По-видимому, до тех пор пока эти параметры не будут должным образом учитываться, а основные концепции не будут тщательно операционализированы, исследования исходов не смогут существенно помогать в оценке выздоровления.
Выздоровление и медицинская модель

В основном в немедицинских кругах принято считать, что медицинская практика руководствуется так называемой «медицинской моделью” и что преимущественно немедицинская литература, посвященная теме выздоровления, формирует устойчивое мнение, что психиатрическая теория и практика почти полностью основаны на этой модели. В литературе, посвященной доказательной медицине, ее часто описывают как строго сосредоточенную на болезни, лечении и биологическом редукционизме и противопоставляют более широким моделям выздоровления, центрированным на личности (Ralph et al, 2002), которые оценивают валидность базы данных, в основном составленной из личных повествований и мнений «экспертов на основании опыта”. В настоящее время эти два взгляда, их ценности и терминология находятся в напряженном противостоянии (табл. 1).

Таким образом, в литературе, посвященной теме выздоровления, психиатров часто характеризуют как не склонных к риску и надеющихся на модель медицинской помощи, которая предусматривает назначение лечения, профилактику рецидивов и поддерживающую терапию («сохранение”), что стимулирует зависимость. Кроме того, критики подчеркивают, что много времени может быть потеряно бесполезно. Deegan (1988) с горечью вспоминала, как она стояла «одурманенная и скованная в коридорах психиатрической больницы, в то время как мои одноклассники ходили в колледж. Мы воспринимали время, как предателя. Время не лечило нас”.

Процесс выздоровления

В отличие от акцента на борьбе за излечение, Deegan (1988) определяет выздоровление как «процесс, образ жизни, установку, а также как путь к решению повседневных проблем”. В литературе, посвященной проблеме выздоровления (Ralph et al, 2002; Allott et al, 2003), также описывается процесс «выздоровления”: он включает приобретение или возвращение многих аспектов жизни, которые в норме общедоступны и могут быть утрачены или серьезно нарушены при психическом заболевании. Большинство авторов считают, что поворотным пунктом является момент, когда человек активно и ответственно начинает решать свои проблемы и справляться с дистрессом. Это может включать много шагов, этапов и неизбежную неопределенность, таким образом, выздоровление становится «не планируемым, непредсказуемым и личностно окрашенным странствием” (Sheehan, 2002).

Выздоровление часто описывают как процесс, имеющий решающий момент или перелом (Allott et al, 2003), иногда слабый (Rakfeldt & Strauss, 1989), перед которым человек чувствует себя в тупике, возможно, отрицая свое заболевание из-за тревоги или из-за продолжающегося страдания по поводу утраты здоровья и перспективы. Некоторые считают, что выздоровление часто затягивается из-за состояния наученной беспомощности, которая поддерживается низким уровнем ожиданий со стороны специалистов сферы охраны психического здоровья, особенно когда последние снимают ответственность с пациентов. Однако даже в условиях, которые возникают при недобровольной госпитализации, есть возможность постепенного возврата власти и контроля над своей жизнью пациенту, с тем чтобы выбор и самоконтроль поддерживались как можно раньше.

Поворот к выздоровлению может возникнуть совершенно неожиданно, но по описаниям он чаще всего возникает после бесед с другими людьми, чаще с другими пользователями, а не со специалистами. Этот процесс переживается как возврат чувства Я, возврат контроля и ответственности, нередко сочетающихся с оптимистическим взглядом на будущее и с принятием прошлого. Пользователи описывают широкий спектр переходных моментов в процессе выздоровления. Обнаружение смысла психотических переживаний может возвращать уверенность в своих силах, так же может действовать и повышение уровня духовности, которое часто отмечается в описаниях пациентов (Faulkner & Layzell, 2000; Leibrich, 2001).

Один из пользователей Coleman (1999) подчеркивал, что выздоровление гораздо больше зависит от самопомощи и сотрудничества, чем от лечения:
«Выздоровление — это не подарок от врачей, а ответственность всех нас… Мы должны начать верить в собственные способности изменить нашу жизнь; мы не должны надеяться на то, что другие все будут делать за нас. Мы должны начать это делать для себя сами. Мы должны верить в свои силы, отказаться быть больными, чтобы суметь начать процесс выздоровления”.

________________________________________

И хотя при этом возникает риск охарактеризовать выздоровление «просто” как действие веры, очевидно, что трудно достичь выздоровления без надежды и веры в его возможность.

ОЦЕНКА ПРОЦЕССА ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ

Liberman и Kopelowicz (2002), анализируя десять лет развития концепции выздоровления в США, подчеркивают необходимость
«идти дальше шумных рекламных общих фраз и «предвидений”… и переходить к реалиям эмпирически подтверждаемой валидизации концепции выздоровления, определяемой на основе операциональных критериев”.
Авторы предлагают характеристики, которые можно использовать для создания такого операционального определения (вставка 2).
________________________________________

Вставка 2. Характеристики для операционализации понятия выздоровления при шизофрении (Liberman & Kopelowicz, 2002. Воспроизведено с разрешения Taylor & Francis Ltd)

1 Ремиссия как позитивных, так и негативных психотических симптомов и признаков.
2 Работа или учеба в обычных условиях.
3 Независимое проживание без контроля над расходованием денег, c самообслуживанием и приемом лекарственных препаратов.
4 Социальные взаимодействия с людьми своего уровня.
5 Теплые семейные отношения и контакты.
6 Проведение отдыха в обычных условиях (т. е. не в клубных домах психосоциальных программ или в дневных стационарах).
7 Устойчивость и способность решать проблемы при наличии стрессовых факторов или проблем в повседневной жизни.
8 Субъективная удовлетворенность жизнью.
9 Самоуважение и сохранение индивидуальности.
10 Осуществление своих гражданских прав при голосовании, защите своих интересов, во взаимоотношениях с соседями и в других сферах социальной жизни.

________________________________________

По-видимому, несмотря на то, что оценкой результатов вмешательств занимаются 100 или более лет, оценка процесса выздоровления находится на раннем этапе разработки. Необходимость собирать и расширять базу данных о процессе выздоровления предполагает широкие возможности сотрудничества между пользователями и специалистами, оказывающими помощь.

Что касается пользователей, письменные или устные рассказы о выздоровлении часто снижают уровень отчужденности, значимости необычных переживаний, кроме того, если переживания раскрываются в группах, эти рассказы создают социальный контекст, который способствует тому, что можно поделиться приемами совладания (копинга). Что касается психиатров, метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний, хотя это и существенный момент, с практической точки зрения мало дает для организации помощи конкретному пациенту.

По-прежнему необходимо разрабатывать методы исследования, которые учитывают в совокупности значимость субъективных описаний пациентов и точность воспроизводимых объективных оценок: «проблема заключается в том, чтобы сделать важное измеримым, а не наоборот — важным измеримое” (выражение приписывается бывшему Государственному секретарю США Роберту Макнамаре). Ralph и коллеги (2000) создали компендиум выздоровления и еще ряд оценочных инструментов, относящихся к выздоровлению, которые продолжают совершенствоваться. В проводимом в настоящее время в Великобритании национальном испытании показателей исходов по рекомендации экспертов экспериментальной группы, созданной NIMHE (пользователи и лица, осуществляющие уход), как метод оценки выздоровления будет применяться инструмент, разработанный по материалам Инициативы медицинской администрации штата Огайо по изучению исходов психических расстройств для пользователей (P. Alliott, личное сообщение, 2003).

ПЕРЕХОД К ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ, ОРИЕНТИРОВАННОЙ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Сдвиг профессиональной роли от авторитарности к позиции наставника
Выздоровление может не быть подарком от врачей, однако навыки, знания, авторитет, самоотверженность психиатров и их верность долгу могут существенно влиять на развитие и внедрение подходов, основанных на концепции выздоровления. Необходимо изменить роль психиатров — от того, кто воспринимается как сторонний эксперт или представитель власти, к роли человека, который ведет себя больше как наставник или персональный тренер, предлагая профессиональные навыки и знания, в то же время обучаясь у пациента, который является «экспертом на основании опыта”, и отдавая ему должное.

Известны удивительные примеры того, насколько эффективным может быть такой подход, когда «посещение психиатра” для пациентов означает возможность иметь рядом с собой профессионально подготовленного и верного долгу человека, который верит в них и в их будущее (Ramsay et al, 2002).
________________________________________

Вставка 3. Аспекты взаимоотношений, вселяющих надежду (из Repper & Perkins, 2003)

1. Признание ценности пациента как человека.
2. Принятие и понимание.
3. Вера в способности и потенциал человека.
4. Уважение приоритетов и интересов людей.
5. Принятие неудач и рецидивов как части процесса выздоровления.
6. Принятие неопределенности будущего.
7. Нахождение путей поддержания собственной надежды и ограждение от чувства безысходности.
8. Принятие необходимости учиться на опыте и извлекать из него пользу.

________________________________________

Акцент на важности надежды и оптимизма

Описывая свое выздоровление, многие люди вспоминают прежде всего о том, что их встретили с надеждой и оптимизмом, особенно при первом контакте, и «предложение помощи, лечения и заботы в атмосфере надежды и оптимизма” является первым и определяющим принципом, заложенным в клинических методических рекомендациях Национального института клинического мастерства (National Institute for Clinical Excellence, 2002: 1.1.1.1). Это важно для подбора и подготовки персонала, для того чтобы сотрудники были способны развивать взаимоотношения, внушающие надежду (вставка 3), и проявлять компетентность в вопросах выздоровления (вставка 5).

Учет фактора времени: что когда помогает?

McGorry (1992) подчеркивает, что необходимо так подбирать объяснение пациенту его болезни, чтобы оно соответствовало готовности его воспринять эту информацию. Автор советует нам «избегать добавления инсайта к травме”, поскольку отрицание болезни, особенно вначале, может выполнять защитную функцию (Deegan, 1988). К тому же, хотя «изолирующий” стиль выздоровления является предиктором недостаточной включенности пациента, общий сдвиг от «интеграции” к «изоляции” в течение первых шести месяцев коррелирует с редуцированием симптоматики (Tait et al, 2003).

Если симптомы имеют значимый смысл для пациентов, тогда значимо как их наличие, так и их отсутствие, и процесс выздоровления может сопровождаться тяжелыми потерями и большими свершениями (Roberts, 2000; вставка 4). В процессе выздоровления недостаточное внимание уделяется динамике сопротивления, в то время как данные о нем укрепляют мнение, что работа по устранению психотических симптомов может быть более продуктивной, чем попытки доказывать их ошибочность.
________________________________________

Вставка 4. «Конец империи”

И так я бродил вдоль канала
после разговоров о планах и политике до тех пор,
пока не осталась только тишина, вокруг враги,
их не больше, чем тех, кто ближе всех,
новости с границы забыты сразу же после того, как
услышаны,
шпионы потерялись в своих собственных шифрах.
Так гибнет империя,
бесцельно, вдоль канала, прогулка,
лебеди, которые могут наконец долететь сюда,
холодный ветер, дующий с Альп.
Скоро все это превратится в печаль,
обанкротившиеся банки, пойманные утки
для голодных солдат. Одиноко и бесцельно
я бродил в странной летаргии
полного краха, и память о прошлых днях
нарушала тишину звуками фанфар.

Graeme Hobbs (не датировано), «написано через три года шизофрении и за несколько дней до возвращения моего рассудка” (перепечатано с разрешения Hobbs, 1998; курсив авторов статьи)

________________________________________

Лекарственные препараты и лекарственная терапия: больше, чем соблюдение режима лечения

Многим пользователям трудно осознать необходимость приема лекарственных препаратов. И часто причина не только в самих препаратах и больных нежелательных эффектах, но и в нежелании принимать что-то такое для «нарушенного головного мозга”, и в том, что больных часто убеждают или принуждают это делать. Для многих пациентов хорошее самочувствие ассоциируется с отказом от лекарственной терапии, даже если при этом возникают неблагоприятные, а иногда периодически повторяющиеся, последствия.

Поэтому необходимо активно обсуждать позицию пациентов, при этом можно пойти на риск в рамках безопасных изменений и с учетом уроков, полученных в ходе болезни. Это поможет пользователям осознать необходимость приема назначенных им препаратов как инструмента достижения выздоровления.

Как указывалось в методических рекомендациях Национального института клинического мастерства (National Institute for Clinical Excellence, 2002: 1.4.5 & С. 48), такие обсуждения и решения должны обосновываться квалифицированным и тщательным поиском самого эффективного препарата в самой низкой дозе и при этом признавать, что для некоторых прием препарата может быть хуже самого расстройства. Следует также признать, что в некоторых случаях возможно выздоровление и без приема препарата, но не существует надежного метода, позволяющего определить, у какого пациента выздоровление будет стабильным, а прекращение приема препарата до сих пор, вероятно, является самой частой причиной рецидива.

Риск в работе: переход от отрицания риска к признанию обеими сторонами необходимости рисковать

Принцип Deegan гласит, что «специалисты должны принять концепцию благородного риска и права на неудачу, если они действительно хотят нам помогать” (Deegan, 1996). Это полностью противоречит атмосфере избегания риска, в которой мы живем и работаем, когда, например, пациентов часто подвергают медицинскому контролю перед тем, как специалист по терапии занятостью может взять их на велосипедную прогулку. И все же риск неизбежен, и он полезен. Мы начинаем рисковать с первых шагов жизни, и без риска не будет никакого прогресса или развития.
________________________________________

Вставка 5. Методические рекомендации по требованиям к «знаниям в вопросах выздоровления”, разработанные для специалистов психиатрических служб (Новая Зеландия, адаптировано из O’Hagan, 2001, с разрешения)

Компетентный специалист психиатрической службы:
1) понимает принципы и процессы выздоровления как в национальном, так и в международном аспекте;
2) признает и поддерживает обилие ресурсов у лиц с психическими заболеваниями;
3) понимает и приспосабливается к разным взглядам на психическое заболевание, на методы лечения, помощь и выздоровление;
4) обладает способностью к самоанализу, навыками уважительно общаться и формировать хорошие отношения с пользователями психиатрической помощи;
5) понимает и активно защищает права пользователей;
6) понимает вопросы дискриминации и социального непризнания, их влияние на пользователей и знает, как уменьшить это влияние;
7) признает наличие разных культур и знает, как оказывать помощь, соблюдая партнерские отношения с их представителями;
всесторонне осведомлен о соответствующих службах и о ресурсах по месту жительства пользователей и активно помогает им получить к ним доступ;
9) осведомлен о движении пользователей службы и способен поддержать ее участие в оказании помощи;
10) осведомлен о взглядах членов семьи и способен поддержать их участие в оказании помощи.

________________________________________

Для психиатров прекращение пациентом приема препаратов может символизировать риски, которые вызывают внутренний конфликт, связанный с реализацией модели выздоровления. Неумение отличить временное обострение симптоматики, связанное со снижением дозы препарата, от истинного рецидива, возможно, подкрепляет мнение, что лекарственная терапия должна продолжаться всю жизнь.

May (2004) описывает свое восприятие лечения лекарственными препаратами как непереносимого, особенно из-за того, что, по его мнению, «душевное равнодушие” по отношению к психотическим симптомам было перенесено на все стороны его жизни. Он скрывался от семьи и от психиатрических служб неделями и переносил то, что он называет синдромом отмены, который очень отличался качественно от предыдущих эпизодов психоза и купировался спонтанно. В последующем он получил психологическое образование и стал клиническим психологом. С тех пор он не принимает лекарственные препараты и стал очень уважаемым сторонником и защитником концепции выздоровления.

Единичная история не может поддерживать тактику отказа от лечения как пути к выздоровлению, но если человек намерен прекратить прием препаратов, цель подхода, основанного на концепции выздоровления, – добиться постепенного снижения дозировок, во время которого поддерживается контакт и взаимоотношения, а следовательно снижается риск рецидива благодаря осведомленности о его ранних признаках. Это позволяет как пациенту, так и врачу учиться на опыте.

КАК ДОЛЖНА ВЫГЛЯДЕТЬ СИСТЕМА ПОМОЩИ, ОСНОВАННАЯ НА КОНЦЕПЦИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ?

Anthony (1993, 2000) подчеркивал, что создание эффективной системы обслуживания должно основываться на том, что именно, по мнению выздоравливающих, оказалось полезным или ценным. Неоднократно отмечалось, что такой подход существенно отличается от методов, описанных в классических учебниках по психиатрии (Faulkner & Layzell, 2000; Baker & Strong, 2001; Mental Health Foundation, 2002), хотя некоторые учреждения начинают проводить подготовку персонала на основе «компетентности в вопросах выздоровления” (вставка 5).

Развитие самоуправления

Передача полномочий рассматривается как основная движущая сила выздоровления (Repper & Perkins, 2003). Все больше осознается важность хорошо разработанных методов самоуправления, которые помогают пользователям брать под контроль свои переживания и свою жизнь. План действий по выздоровлению (The Wellness Recovery Action Plan – WRAP; Copeland, 2002) является одним из наиболее распространенных и хорошо разработанных инструментов для процесса выздоровления.

В соответствии с этим планом вначале следует помочь пользователям овладеть «инструментами достижения личного благополучия”. Сюда входят приемы по выявлению действий, мыслей и форм поведения, которые по личному опыту ассоциируются с хорошим самочувствием и редуцированием симптомов.