Институт клинической психиатрии и психологии

Большинство статей по лечению предменструального синдрома начинаются с упоминания о том, что термин "предменструальное напряжение” впервые был предложен R. T. Frank в 1931 году, а "пре-менструальный синдром” - Greene и Dalton в 1953.

Однако еще в 1847 году врач Ernst F. Von Feuchtersleben писал: "Менструации у чувствительных женщин почти всегда сопровождаются душевным беспокойством, раздражительностью и унынием” (цит. Rubinow & Schmidt, 1995)

До сих пор трудно дать определение этого состояния, установить его этиологию и понять, почему некоторые женщины "чувствительны” к развитию этого циклического расстройства, которое связано с менструальным циклом и в основном характеризуется такими аффективными симптомами, как раздражительность и дисфория.

В этой статье мы хотим обобщить все, что в настоящее время известно о предменструальном синдроме, а также сформулировать более строгое и операциональное определение предменструального дисфорического расстройства (PMDD; American Psychiatric Association, 1994), которое, вероятно, можно приравнять к наиболее тяжелой форме предменструального синдрома. Кроме того, оценка и лечение пациенток будут описаны со ссылкой на соматические и психологические компоненты тяжелого предменструального синдрома.

Определение и диагностика предменструального синдрома

Предменструальный(ые) синдром(ы) имеет (имеют) различные определения. В определении Национального института психиатрии констатируется, что предменструальные изменения, или "циклическое появление симптомов достаточной тяжести, которые нарушают некоторые сферы жизни и проявляются в четкой и предсказуемой связи с менструацией” (Endicott et al., 1981), повышают интенсивность симптомов, оцениваемую в фолликулярной фазе, т. е. на пятый-десятый день менструального цикла, не менее чем на 30%, по сравнению с интенсивностью симптомов, измеряемой в предменструальной фазе (за шесть дней перед менструацией). Кроме того, предменструальные изменения должны быть подтверждены, как минимум, в период двух последовательных менструальных циклов. Некоторые авторитетные исследователи ставят условием 50%-ное усугубление симптомов в предменструальной фазе (Steiner & Wilkins, 1996). Установлено, что изменение оценок симптомов на 30% - совершенно недостаточный и слабый дифференциальный признак при сравнении женщин с тяжелым предменструальным синдромом (по данным самоотчетов), женщин, пользующихся противозачаточными средствами, у которых естественная цикличность угнетена, а также женщин с нормальной цикличностью, которые не жалуются на предменструальные симптомы (Gallant et al., 1992). Gallant и его коллеги подчеркивают, что в клиническом плане бoльшую роль играют восприятия женщинами отклонений в социальной и профессиональной деятельности и то, "какой смысл имеет в жизни женщины наличие предменструального синдрома”. У авторов вызывает беспокойство возможность исключения из исследований (или отказа в лечении) индивидов с выраженными нарушениями в том случае, если будут использоваться самые строгие критерии определения.

Диагноз предменструального синдрома был операционализирован введением понятия "дисфорическое расстройство поздней лютеиновой фазы” в раздел DSM-III-R (APA, 1987), озаглавленный "Предлагаемые диагностические категории, подлежащие дальнейшему изучению”. Впоследствии рабочая группа по изучению "дисфорического расстройства поздней лютеиновой фазы” сделала доклад для специальной комиссии, разрабатывающей DSM-IV, основной рекомендацией которого было его включение в DSM-IV (APA, 1994) в раздел "Расстройства настроения без дополнительных уточнений” под названием "предменструальное дисфорическое расстройство”. Его клинические критерии изложены в прил. Б "Для дальнейшего изучения”.

Общепризнано, что дисфорические симптомы предменструального синдрома вызывают наибольшее беспокойство. Это отражено в диагностических критериях, изложенных в DSM-IV; 10 симптомов из 11 относятся к эмоциональной сфере и поведению, в то время как 11-й критерий охватывает множественные соматические симптомы. В МКБ-10 (World Health Organisation, 1992) он внесен в рубрику N94-3 "Болевые и другие расстройства, связанные с женскими гениталиями и менструальным циклом” как соматическое расстройство "синдром предменструального напряжения”. Чтобы диагностировать предменструальный синдром в соответствии с критериями.

Научно-исследовательские критерии предменструального дисфорического расстройства (DSM-IV, публикуется с разрешения Американской психиатрической ассоциации)

• На фоне большинства менструальных циклов последнего года пять или более следующих симптомов (среди которых обязательно должен присутствовать по меньшей мере один из указанных симптомов - 1, 2, 3 или 4) наблюдались наиболее продолжительное время в течение последней недели лютеиновой фазы, начинали ослабевать в течение нескольких дней после начала фолликулярной фазы и отсутствовали в течение недели после прекращения менструации:
1. явно угнетенное настроение, чувство безнадежности или идеи самоуничижения;
2. заметная тревога, напряженное состояние, ощущение взвинченности, состояние "на пределе”;
3. выраженная эмоциональная лабильность (например, внезапное чувство печали, либо плаксивость, либо повышенная чувствительность к отвержению);
4. стойкий и сильный гнев или раздражительность либо обострение межличностных конфликтов;
5. субъективное ощущение трудности концентрировать внимание;
6. сонливость, быстрая утомляемость или заметное отсутствие энергии;
7. выраженное изменение аппетита, переедание или влечение к особой пище;
8. патологическая сонливость или бессонница;
9. субъективное чувство потрясения или потери контроля;
10. другие соматические симптомы, например болезненность или припухлость грудных желез, головные боли, боли в суставах или мышцах, ощущение вздутия живота, увеличение массы тела.

Примечание. У менструирующих женщин лютеиновая фаза соответствует периоду между овуляцией и началом менструации, а фолликулярная фаза начинается с менструации. У неменструирующих женщин (например, после экстирпации матки) для определения времени лютеиновой и фолликулярной фаз, возможно, потребуется измерить концентрацию половых гормонов в крови.

• Расстройство заметно мешает выполнять работу, либо учиться, либо заниматься обычной социальной деятельностью и поддерживать отношения с другими (например, избегание различных видов социальной деятельности, снижение продуктивности и эффективности труда и учебы).
• Расстройство - это не только обострение симптомов другого заболевания, например тяжелого депрессивного расстройства, панического расстройства, дистимического расстройства или расстройства личности (хотя оно может накладываться на любое из них).
• Критерии А, Б и В должны быть подтверждены проспективными ежедневными оценками в течение не менее двух последовательных циклов, сопровождающихся симптомами. (Предварительный диагноз может быть поставлен до этого подтверждения.)

В DSM-IV допускается, чтобы диагноз предменструального синдрома ставился наряду с другими расстройствами, однако не приводится никаких указаний по дифференцированию двух расстройств, которые могут сосуществовать или иметь сложную связь друг с другом. Например, стойкие симптомы в ранней фолликулярной фазе могут представлять собой реакцию на тяжелый предменструальный синдром. С другой стороны, он может оказаться последним стрессором, лишающим женщину способности справиться с основным аффективным расстройством. Этим можно объяснить учащение случаев госпитализации женщин в психиатрические больницы в первую и четвертую недели менструального цикла, о чем сообщали O’Dwyer и его коллеги (1997).

Halbreight (1996) всесторонне изучил связь между дисфорическим предменструальным синдромом и другими соматическими и психическими расстройствами, возникающими у женщин в течение их жизненного цикла. К ним относятся расстройства, связанные с гормональными функциями, например послеродовая депрессия, дисфория как нежелательный эффект некоторых противозачаточных препаратов и дисфорическое настроение в период гормональной заместительной терапии, в дополнение к тяжелому (большому) депрессивному и сезонному аффективному расстройствам. Кроме того, сообщалось также о высокой коморбидности на протяжении жизни дисфорического предменструального синдрома с дистимическим расстройством, паническим расстройством, разнообразными тревожными расстройствами, злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами, острой или хронической депрессией, расстройствами личности и такими соматическими заболеваниями, как артериальная гипертензия, системная красная волчанка и эндометриоз. Дифференциальный диагноз у женщин, обращающихся с симптомами в предменструальный период, требует учитывать большое количество психических и соматических расстройств, которые могут имитировать предменструальный синдром, обострять его или сопутствовать ему. Поэтому крайне важно собирать подробный анамнез заболевания и тщательноую обследовать каждую пациентку (Pearlstein & Stone, 1998).

Этапы оценки и диагностики

Литература о предменструальном синдроме перегружена описанием разнообразных диагностических процедур, оценочных шкал и оценок исходов. Это затрудняет осуществление значимых оценок эффективности (идеальной) конкретных методов лечения. Например, Budeiri и его коллеги (1994) сделали обзор критериев включения в исследование и используемых шкал для оценки результатов лечения, полученных в 350 клинических испытаниях 115 лекарственных препаратов, которые применялись для лечения предменструального синдрома, и насчитали 65 оценочных шкал. Steiner и Wilkins (1996), а также Pearlstein и Stone (1998) сделали заслуживающие внимания обзоры клинически значимых диагностических процедур и проспективных оценочных шкал.

Симптомы следует оценивать проспективно во избежание неточностей, присущих ретроспективному оцениванию. К ним относят неправильное определение времени появления симптомов и преувеличение их тяжести. Проспективный метод исследования симптомов, регистрируемых в течение нескольких циклов, позволит проиллюстрировать любую изменчивость характера и тяжести этих симптомов в период между циклами. Психотравмирующие факторы в жизни индивидов меняются независимо от цикла - это было ярко проиллюстрировано в одном исследовании, когда было замечено, что непрогнозируемые максимально выраженные симптомы были отмечены у нескольких женщин в один определенный день (в отличие от даты менструации), и этот день - 24 декабря (Sampson, 1988)Budeiri и его коллеги (1994) настаивают на использовании существующих шкал, например "Опросника для оценки менструального дистресса” (47 пунктов), "Оценки предменструальных переживаний” (88 пунктов) и "Формы предменструальной оценки” (95 пунктов), особенно при оценке эффективности лечения в условиях исследования. Существуют краткие версии этих инструментов, например "Шкала оценки предменструального напряженного состояния” - версия "Опросника для оценки менструального дистресса”, хотя и менее полно оценивающие, но, вероятно, более приемлемые для женщин, готовых вести проспективные дневники. Среди других обычно используемых оценочных шкал "Ежедневная регистрация тяжести нарушений” (в этой шкале учитываются симптомы предменструального дисфорического расстройства, описанные в DSM-IV) и "Проспективное описание влияния и тяжести менструации”. В клинической практике, вероятно, наиболее приемлемы отдельные страницы в календаре, наглядные или дневниковые формы, например "Календарь предменструальных переживаний”. Другие диагностические инструменты, например часто используемые опросники для оценки тревоги и депрессии, также могут надежно помогать практикующим врачам оценивать тяжесть симптомов и выявлять сопутствующие расстройства. Более подробные описания со ссылками на специальные шкалы можно найти у Budeiri и его коллег (1994), а также у Pearlstein и Stone (1998).

Краткое изложение этапов оценочного процесса

Полный анамнез, соответствующее соматическое обследование и необходимые лабораторные исследования. Исключить наличие какого-либо другого соматического или психического заболевания. Проспективная оценка симптомов с использованием согласованных опросников или тетрадей-календарей в течение не менее двух менструальных циклов.

В идеале ежедневные проспективные оценки должны наглядно показать увеличение тяжести предменструальных симптомов, изменение которых измеряется в процентах или в соотношении с абсолютной тяжестью. Это достигается делением цикла на фазы и сравнением оцениваемой в баллах симптоматики, возникающей в каждой фазе. Несмотря на неполную согласованность мнений, изложенных в литературных источниках относительно определения фаз, сравнение средних показателей в течение мучительных дней перед менструацией с таковыми, полученными после нее, будет иметь наиболее важное клиническое значение. Могут быть трудности в подтверждении субъективных оценок функциональных нарушений, однако используемые шкалы оценки социальной адаптации и показатели качества жизни вселяют надежду.

Steiner и Wilkins (1996) предлагают использовать и МКБ-10, и DSM-IV для оценки состояния индивидов. Это поможет определять степень тяжести симптомов, учитывать другие возможные сопутствующие состояния, а также осуществлять правильное лечение. Эти авторы рекомендуют пользоваться термином "предменструальное усиление”, когда другие состояния, например депрессия, обостряются в предменструальной фазе. Во вставке 3 описываются диагностические категории, которые предлагается использовать в клинической практике.

Демографические показатели и этиология

У большинства женщин могут наблюдаться психологические изменения, возникающие перед менструацией, но только у 3-8% отмечаются выраженные симптомы, соответствующие диагнозу предменструального дисфорического расстройства (Steiner & Wilkins, 1996), при этом возраст наивысшей уязвимости колеблется между 25 и 35 годами (Freeman, 1995). Ретроспективные сообщения и опросы по почте объясняют некоторые отклонения в исследованиях распространенности этого расстройства.

Стероидные половые гормоны

В развитии симптомов, связанных с менструальным циклом, существенную роль играют стероидные гормоны половых органов, однако до настоящего времени в эндокринологических исследованиях не выявлено убедительных патологических отклонений. В исследованиях основных и динамических половых гормонов при предменструальном синдроме не обнаружено каких-либо биологических нарушений, характерных для лютеиновой фазы (Roca et al., 1996). В часто цитируемом исследовании Schmidt и его коллег (1991) использовался антагонист прогестерона для манипулирования гормонами пациенток таким образом, чтобы они не знали, в какой фазе менструального цикла они находятся (искусственно рано вызывая менструацию). Затем у них возникали симптомы предменструального синдрома в гормонально измененной ранней фолликулярной фазе, т. е. непосредственно после начала менструации. Результаты этого исследования позволяют предположить, что гормональные изменения перед поздней лютеиновой фазой могут обусловливать взаимодействия, вызывающие предменструальные симптомы. Кроме того, полученные данные свидетельствуют о том, что с психологической точки зрения эту симптоматику нельзя объяснить только тенденцией к ожиданию.

Роль серотонина

Rapkin (1992) кратко описала роль серотонина в поведении человека и животных и исследования его значения для предменструального синдрома. Она упоминает исследования, проведенные на обезьянах (Cercopithecus aethiops), в которых было показано, что более высокая концентрация серотонина у доминирующих самцов не является фиксированным маркером характерного признака, а находится под влиянием социальных взаимодействий, в которые вступает животное. Последующие изменения концентрации серотонина в цельной крови становятся очевидными через 7-10 дней после изменения социального опыта животного. Rapkin полагает, что женщины, у которых нет предменструального синдрома, могут сводить на нет физиологические изменения, запускаемые овуляцией, и возникающее после нее стремление к уединению благодаря непосредственному участию в положительных взаимодействиях с другими людьми. Именно эти компенсирующие взаимодействия могут вызывать физиологические изменения, которые повышают концентрацию серотонина и поддерживают устойчивое настроение. В конце половины менструального цикла женщины с предменструальным синдромом могут не участвовать в таких компенсирующих взаимодействиях с другими людьми по нескольким причинам, однако средовые факторы и особенности взаимоотношений, вероятно, имеют большое значение. А неучастие в таких социальных взаимодействиях может повышать вероятность физиологических изменений в направлении уменьшения концентрации серотонина и появления дополнительных мучительных симптомов у женщин с предменструальным синдромом.

За неделю до менструации, а иногда в период всего цикла многие женщины испытывают тягу к углеводам. При предменструальном синдроме пристрастие к углеводам рассматривается как попытка самолечения; по данным сообщений, после приема углеводов в головном мозге повышается синтез серотонина (Wurtman, 1989).

Что касается влияния половых гормонов на серотонинергическую функцию, большинство данных, которые не всегда последовательны или полны, получены в исследованиях на животных. Однако в целом повышенная концентрация половых гормонов сопровождается повышенной активностью серотонинергической системы. Кроме того, низкая активность некоторых серотонинергических функций в течение цикла и некоторых в лютеиновой фазе, по-видимому, бывает только у женщин с предменструальным синдромом (по сравнению с участницами контрольной группы). Это подтверждает предположение о том, что у женщин с предменструальным синдромом могут быть признаки уязвимости, которые предрасполагают к развитию дисфорического предменструального синдрома. Кроме того, это подтверждает мнение о том, что некоторые нарушения функции серотонинергической системы обусловлены состоянием пациентки (Halbreight, 1996). Дополнительные доказательства участия серотонинергической системы в развитии дисфорического предменструального синдрома получены в исследованиях, которые показывают положительную реакцию на лечение ингибиторами обратного захвата серотонина (Eriksson, 1999).

Предменструальный синдром - соответствует критериям предменструального синдрома, приведенным в МКБ-10, но не критериям дисфорического предменструального расстройства DSM-IV. Описываются следующие критерии: умеренно выраженная психологическая симптоматика, ощущение вздутия живота, увеличение массы тела, болезненность или припухлость грудных желез, боли, плохая концентрация внимания, нарушения сна и изменение аппетита. Требуется только один из этих симптомов, но он должен ограничиваться лютеиновой фазой цикла, исчезая во время менструации.

Предменструальное дисфорическое расстройство - соответствует критериям дисфорического предменструального расстройства, изложенным в DSM-IV (см. вставку 1). Какого-либо другого сопутствующего психического расстройства нет, но в анамнезе возможно упоминание о перенесенном психическом заболевании. Симптомы возникают в период большинства циклов в течение последнего года и препятствуют выполнению социальных или профессиональных обязанностей. Наблюдается явное усугубление симптомов перед менструацией, а ухудшение на 50% в лютеиновой фазе требует лекарственной терапии.

Предменструальное усиление - Состояние женщин, которым ставят такой диагноз, может соответствовать критериям предменструального или дисфорического предменструального синдрома; кроме того, эти женщины страдают сопутствующим тяжелым психическим расстройством или нестойким соматическим заболеванием.

Только другие психические заболевания - симптомы, хотя и выраженные, не связаны с менструальным циклом.

Отсутствие расстройства - симптомы, хотя и тягостные, не настолько выражены, чтобы можно было поставить диагноз.

Другие биологические субстраты

Было показано, что другие биологические субстраты у женщин с предменструальным синдромом и у участниц контрольной группы различаются, но различия отмечаются в течение всего менструального цикла и, сле довательно, не могут служить единственным объяснением симптомов, ограниченных лютеиновой фазой. К ним относятся повышенная секреция тиреотропного гормона в ответ на тиреотропин-рилизинг-фактор, сокращенная продолжительность медленной фазы сна, изменение секреции мелатонина, снижение содержания магния в эритроцитах, сниженная секреция гормона роста и кортизола на L-триптофан, а также повышенная секреция на введение кортикотропин-рилизинг-фактора. Было также отмечено снижение содержания b-эндорфина в плазме, хотя и не всегда (Rubinow, 1992). Несомненно, что нормальная циклическая овариальная функция играет главную роль в развитии расстройства и устранение ее либо путем консервативного лечения, либо путем удаления яичников хирургическим методом может привести к исцелению. Общепризнано, что нет единственного биологического субстрата, который можно считать этиологическим фактором предменструального синдрома, но биопсихосоциальная модель, вероятно, лучше всего соответствует клинической картине и должна обосновывать подходы к лечению.

Методы лекарственной терапии предменструального синдрома

Halbreight (1996) делит лекарственные методы терапии на две категории:

1. симптоматическое лечение;
2. подавление процесса овуляции.

Симптоматическое лечение

В последние годы самым значительным достижением в лечении предменструального синдрома стало применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Было показано, что большинство активирующих серотонинергическую систему антидепрессантов, например флуоксетин, циталопрам, пароксетин, сертралин и кломипрамин, эффективны при лечении предменструального синдрома (по сравнению с плацебо). Несеротонинергические антидепрессанты, такие как мапротилин и дезипрамин, менее полезны, если сравнивать с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Недавно проведенные исследования показали, что прием некоторых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина ближе к середине цикла может быть столь же эффективным, как и непрерывный ежедневный прием. Что касается циталопрама, то прием препарата в середине цикла лучше, чем постоянный прием, - это неожиданная находка, которая свидетельствует о том, что прерывистое использование таких препаратов, возможно, позволит избежать развития толерантности (Eriksson, 1999).

Постулируется, что у некоторых женщин с предменструальным синдромом в период менструального цикла может снижаться активность серотонинергической системы - это характерная особенность, а в лютеиновой фазе дополнительные отклонения некоторых серотонинергических функций могут возникать в зависимости от состояния. Это может подтверждать мнение о том, что применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина только в лютеиновой фазе либо повышение дозы в это время - логическое обоснование лечения, подающее некоторую надежду. Благоприятное действие селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на дисфорические симптомы проявляется вскоре после начала лечения, позволяя предполагать, что механизм их действия может отличаться от такового при других депрессивных расстройствах, при которых для появления признаков симптоматического улучшения состояния может потребоваться несколько недель. Было показано, что другие серотонинергические вещества имеют различные перспективы в лечении дисфорического предменструального синдрома, но не все они подвергались плацебо-контролируемым испытаниям. К ним относятся нефазодон, агонист серотониновых рецепторов D-фенфлурамин, агонист серотониновых 1а-рецепторов буспирон и L-триптофан.

Многие смешанные методы лечения применялись с разным результатом. Альпразолам, производный бензодиазепина со свойствами антидепрессанта и анксиолитика, проходил контролируемое испытание применения его в лютеиновой фазе с разнородными результатами. В Великобритании он используется нерегулярно. Масло первоцвета, вероятно, эффективно только при мастодинии, спиронолактон - при задержке жидкости в организме, а нестероидные противовоспалительные препараты - при болях в поздней лютеиновой фазе. Некоторую пользу приносит налтрексон, но требуются дополнительные исследования. Витамин В6 - кофактор в синтезе серотонина - имеет изменчивую историю (особенно появление поражения нервной системы при применении высоких доз). Метаанализ результатов нескольких плацебо-контролируемых исследований позволил сделать вывод о том, что витамин эффективен при симптомах предменструального синдрома, включая депрессию, в дозах до 100 мг в сутки (Wyatt et al., 1999). В некрупных открытых исследованиях показано, что полезны такие микроэлементы, как магний, натрий и кальций. Гомеопатическое средство (фруктовый экстракт Vitex agnus castus) подтвердило свою полезность в проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом испытании (Shellenberg, 2001). Тиболон, синтетический стероид, как было показано в плацебо-контролируемом поперечном исследовании, редуцирует симптомы и повышает концентрацию b-эндорфина в сыворотке крови (Taskin et al., 1998).

Подавление процесса овуляции

Даназол - один из самых ранних препаратов, применяемых для устранения предменструальных симптомов путем подавления процесса овуляции. Побочные эффекты, включая маскулинизацию и увеличение концентрации липидов, ограничили его использование.

Агонисты, способствующие высвобождению гонадотропного гормона, например бузерелин и леупролид, эффективно подавляют процесс овуляции и устраняют некоторые предменструальные симптомы. Freeman (1997) показал, что леупролид неэффективен у женщин, у которых дисфория сохраняется в течение менструального цикла и имеются дополнительные симптомы предменструального синдрома, т. е., согласно классификации Steiner и Wilkins (1996), группа "предменструального обострения” (вставка 3). Freeman утверждает, что такие различные результаты свидетельствуют о том, что предменструальная депрессия может иметь иные механизмы развития, отличающиеся от таковых при других дисфорических расстройствах настроения. Главный недоста ток агонистов, способствующих высвобождению гонадотропного гормона, заключается в том, что они вызывают менопаузу, ранние симптомы которой могут быть неприятными, но они ослабевают после добавления эстрогена и прогестерона на прерывистой основе. Непрерывное лечение может само по себе вызывать состояние, подобное предменструальному синдрому. Агонисты, способствующие высвобождению гонадотропного гормона, нельзя применять более продолжительное время из-за риска развития остеопороза, но их благоприятное действие может сохраняться в течение многих циклов после прекращения лечения.

Пластыри для чрескожного введения эстрогена также могут подавлять процесс овуляции, однако не встречающий противодействия эстроген не рекомендуется до тех пор, пока не будет произведена ампутация матки. Прогестины обычно добавляются либо per os, либо из введенного в матку средства с низкой дозой покрытого оболочкой прогестина. Преимущество эстрогенной терапии с прогестином или без него состоит в том, что он не вызывает менопаузы. Применение противозачаточных таблеток per os разочаровало, в том числе препаратов однофазного непрерывного действия, которые сводят к минимуму эндокринную цикличность. Удаление яичников также помогает, но такое чрезвычайное и необратимое хирургическое вмешательство требуется редко.

Из других гормональных препаратов применяется прогестерон, однако в нескольких клинических испытаниях его эффективность была неубедительной. Психиатру иногда полезно обратиться к гинекологу за консультацией для пациенток с тяжелым или стойким предменструальным синдромом, особенно имея в виду подавление процесса овуляции. Подробные обзоры и литературные ссылки изложены Halbreight (1996), а также Yonkers и Brown (1996).

Психологические модели и изменение образа жизни при лечении предменструального синдрома

Психологи рассеяли миф о том, что у женщин в предменструальный период отмечается недостаток общей продуктивной деятельности. Производительность труда, по-видимому, или не нарушается, или какой-либо недостаток легко компенсируется (Walker, 1997) или настолько незначителен, что не обнаруживается при стандартном тестировании. Женщины, обращающиеся за помощью по поводу предменструального синдрома, все же часто сообщают о плохих взаимоотношениях на работе и о сомнении в своей компетентности в предменструальной фазе. Стереотипные взгляды на то, как женщины чувствуют и как ведут себя в предменструальной фазе, сохраняются. В отдельных случаях возможно взаимодействие между принятием таких стереотипов и субъективными когнитивными искажениями, например атрибутивными ошибками, которые затем влияют на субъективное переживание женщиной своего соматического и психического состояния перед менструацией. Атрибутивные искажения могут приводить к увеличению количества сообщений о предменструальных симптомах, но не отрицают реальности дистресса у женщин.

Проведено много исследований эффективности психологических методов лечения. Их можно подразделить на такие, как изменение образа жизни, например модификация диеты, релаксация и программы физических упражнений, а также на специальные психотерапевтические подходы, например группы поддержки и когнитивно-бихевиоральной терапии. Более детальные обзоры и литературные источники, имеющие отношение к этим методам лечения, приведены у Rivera-Tovar и его коллег (1994), а также у Pearlstein (1996).

Среди предлагаемых видоизменений диеты - сокращение употребления продуктов, содержащих кофеин, алкоголя, соли и нерафинированного сахара. Положительные результаты были получены в некоторых исследованиях, но большинство из них были неконтролируемыми. Частое употребление в пищу небольших богатых углеводами легких закусок может повышать содержание пищевого триптофана, который в свою очередь повышает синтез серотонина. Появляются данные о полезном действии увеличения употребления перед менструацией углеводов на настроение и влечение.

Обучение релаксации - полезное дополнение к лечебному пакету методов бихевиоральной терапии при предменструальном синдроме. Но мало исследовательских данных, которые подтверждают ее самостоятельную эффективность. Физические упражнения изучались более строго. Женщины, которые регулярно занимаются спортом, реже высказывают жалобы перед менструацией. При проспективном наблюдении в течение шести месяцев было показано, что у женщин, которые ведут сидячий образ жизни, физические упражнения оказывали благоприятное действие на симптомы настроения, задержку жидкости в организме и болезненность грудных желез. В рандомизированном контролируемом исследовании женщин с подтвержденным диагнозом предменструального синдрома аэробика также оценивалась положительно, при этом более эффективными были более интенсивные занятия. Неясно, является ли это улучшение, вызванное физическими упражнениями, результатом физиологических либо психологических изменений.

Когнитивно-бихевиоральная терапия

Blake и его коллеги (1998) описали применение модели когнитивно-бихевиоральной терапии к лечению предменструального синдрома, успешно заимствуя хорошо зарекомендовавшие себя техники этого метода психотерапии. Они полагают, что женщины с предменструальным синдромом могут отрицательно интерпретировать происходящие в организме физиологические изменения. Многократно повторяющееся ожидание отрицательных переживаний может усиливать чувство тревоги и депрессию, особенно на фоне имеющихся психосоциальных стрессоров. Ожидаемые соматические изменения могут нарушать нормальные механизмы адаптации, которые рассматриваются как неуправляемые, и дополнительно усиливают мрачные предчувствия и тревогу, вызывая чувство неизбежной потери контроля. Замкнутый круг отрицательных мыслей и самоуничижительного поведения поддерживает дезадаптивную реакцию на физиологические изменения. Особое значение имеют ранние переживания критики в свой адрес, которые вносят вклад в формирование ригидных стандартов поведения и действий и не допускают умеренных колебаний в благополучии. Когда такие колебания возникают, они могут сопровождаться дезадаптивными реакциями. Использование модели когнитивно-бихевиоральной терапии предусматривает попытку найти более адаптивные способы преодоления предменструальных изменений.

Blake (1998) и Pearlstein (1996), изучив применение когнитивно-бихевиоральной терапии, получили разнородные результаты. Краткосрочные вмешательства из четырех и менее сеансов оказались неэффективными; другие вмешательства, основанные на положениях когнитивно-бихевиоральной терапии, были более успешными, чем группы поддержки, релаксация и дидрогестерон. Как и ожидалось, когнитивно-бихевиоральная терапия была особенно эффективной при отрицательном содержании мыслей, самообвинении и избегании.

Интересно, что исследование Blake (1998) показало значительное редуцирование таких соматических симптомов, как болезненность грудных желез, ощущение вздутия живота, не считая психологических симптомов, что было отмечено в проспективных дневниках. Они также обращают особое внимание на то, что большинство наблюдаемых устойчивых изменений происходили в характерных симптомах предменструального синдрома по сравнению с симптомами депрессии или тревоги (исключая пациенток, страдающих тяжелыми психическими заболеваниями). Нет исследований, в которых бы сравнивалась только когнитивно-бихевиоральная терапия с самым лучшим доступным лекарственным препаратом.

Эффект Плацебо

Ни одна дискуссия о лечении предменструального синдрома не завершалась без обсуждения эффекта плацебо. Показатели улучшения после приема плацебо варьируются и обычно составляют 30-40%. Но в одном исследовании, в котором изучался эстроген с синтетическим прогестином, первоначальная реакция на плацебо отмечалась у 80% испытуемых (Watson et al., 1989), а в другом, в котором проверялась эффективность имплантатов эстрогена, пришиваемых хирургическим путем, - 94% (Magos et al., 1986). В литературе мало внимания уделяется тому, какую реакцию на плацебо при изучении предменструального синдрома можно было бы представить. Вероятно, внимание, уделяемое испытуемым в процессе проведения исследования, может само по себе оказывать психологическое воздействие, но не было показано, почему это особенно должно проявляться именно при предменструальном синдроме. Возможно, такие когнитивные модели, как, например, модель Blake (1998), помогут объяснить этот феномен. Женщины, получавшие лечение "Х”, вероятно, подвергли сомнению свои ожидания отрицательного свойства, т. е. дисфункциональная убежденность "Следующая неделя будет предменструальной, и я не смогу справиться” больше не принимается безусловно, поскольку теперь у женщины есть основание подвергнуть это сомнению - лечение "Х”. Ожидаемые отрицательные изменения в собственной эффективности и сниженная самооценка в какой-то степени растворяются, становятся доступнее более адаптивные механизмы преодоления, а эмоциональные и поведенческие реакции кажутся не столь катастрофическими, если не положительными. Затем этот когнитивный сдвиг отражается на повседневных самооценках. Аналогичный процесс мог бы объяснить ранний успех некоторых вмешательств, исчезающий со временем. В исследованиях краткосрочных методов лечения этот первоначальный эффект может не учитываться должным образом.

Выводы

Наше понимание предменструального синдрома, или операционально определяемого дисфорического предменструального расстройства, постепенно сдвинулось в сторону биопсихосоциальной модели этиологии и лечения.

К ключевым аспектам в диагностике и лечении женщин, обращающихся по поводу предменструальной симптоматики, следует отнести подробный сбор анамнестических сведений, регулярную регистрацию симптомов в дневниках, исключение других значимых соматических и психических расстройств. Все это позволит поставить обоснованный диагноз. При применении лечебных стратегий следует руководствоваться степенью тяжести симптомов, но большинству женщин необходимо назначать лекарственные препараты и нелекарственные методы лечения. Было убедительно показано, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина полезны и могут быть эффективными при прерывистом применении перед началом менструации. Подавление процесса овуляции особенно эффективно, но это лучше осуществлять совместно с гинекологом.

Нефармакологические методы лечения изучены в разной степени, однако они полезны для первоначального лечения женщин с менее тяжелыми проявлениями синдрома. Когнитивно-бихевиоральная терапия приемлема для женщин с выраженным предменструальным синдромом, поскольку теоретические и предварительные исследовательские данные подтверждают ее эффективность в этих случаях. Эффекты комбинирования когнитивно-бихевиоральной терапии с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или с применением методов подавления процесса овуляции не оценивались в контролируемых испытаниях, но могут быть потенциально полезным подходом к женщинам с более тяжелой клинической картиной.