Институт клинической психиатрии и психологии

Депрессия представляет собой заболевание, при котором аффективная симптоматика, включающая в себя и явления тревоги, тесно связана с вегетативными нарушениями, прежде всего с расстройством сна. В связи с этим внимание врача и назначаемая им терапия должны быть направлены не только на сниженный фон настроения, но и на соматические проявления депрессии. Однако известно также, что многие из соматических симптомов этого заболевания сложно охарактеризовать иначе, чем явления физического дискомфорта, которым, как правило, не придается большого диагностического значения.

Что же болит при депрессии?

По данным первичной обращаемости за медицинской помощью, до 80% пациентов, страдающих депрессией, предъявляют жалобы исключительно соматического характера, например на головную боль, боль в области живота, мышечные боли в спине, суставах, а также в области шеи [2]. Возникает вопрос, почему столь распространенные при депрессии болезненные соматические проявления не нашли достаточного отражения в руководствах по диагностике этого заболевания, хотя во многих случаях могут являться единственными признаками наличия депрессивного расстройства? Одна из возможных причин этого заключается в том, что такого рода жалобы обычно приписываются соматическому заболеванию, особенно в терапевтической практике. В том случае, если жалобы ограничиваются повышенной утомляемостью, упадком сил и болезненными соматическими проявлениями, а четкая аффективная и вегетативная симптоматика отсутствует, многие врачи склонны к нередко изнурительному поиску соматической патологии. В свою очередь подозрение на наличие у пациента депрессивного или тревожного расстройства возникает обычно при том условии, что его жалобы носят преимущественно психологический или эмоциональный характер. Другая распространенная ошибка связана с тем, что в качестве цели при терапии пациентов, страдающих депрессией, выбирается простое улучшение состояния, а не достижение ремиссии. В настоящее время рекомендуемый стандарт помощи пациентам с депрессией состоит в полном устранении всех симптомов: не только эмоциональных, вегетативных, но и болезненных соматических проявлений этого заболевания [3].

"Декартова система координат” души и тела

В течение многих лет существует представление о том, что в патофизиологии депрессии играют основную роль моноаминовые нейромедиаторы серотонин и норадреналин [4]. Большинство серотонинергических и норадренергических нейронов компактно локализовано в стволе головного мозга. Однако от них отходят отростки – аксоны, которые по специфическим проводящим путям направляются в различные участки головного мозга, отвечающие за проявление отдельных функций высшей нервной деятельности. При депрессии нарушаются функции многих серотонинергических и норадренергических проводящих путей, что приводит к возникновению различных патологических проявлений.

До недавнего времени не уделялось достаточного внимания тому, что аксоны моноаминовых нейронов распространяются также по нисходящим путям спинного мозга и участвуют в центральной регуляции гомеостаза, модулируя чувствительность к внешним и внутренним раздражителям [5]. В норме внутренние раздражители, связанные с обычной жизнедеятельностью организма, такие как вегетативные сенсорные импульсы от желудка, сопровождающие процесс переваривания, или импульсы от опорно-двигательного аппарата, подавляются, не достигают восприятия на уровне сознания, так как физиологическим приоритетом является концентрация внимания на более важных раздражителях, происходящих из окружающей среды. Описанный механизм приводит к тому, что после огнестрельного ранения, например, человек может не испытывать боль до тех пор, пока не скроется от нападавших. В соответствии с этим же механизмом боль, возникшая в процессе бега, может исчезнуть, если человеку внезапно приходится убегать от бродячей собаки. Нисходящие серотонинергические и норадренергические проводящие пути участвуют в подавлении восприятия физиологических импульсов жизнедеятельности организма, а также импульсов, свидетельствующих о незначительном нарушении гомеостаза. На основании этого можно предположить, что нарушение функции указанных нисходящих серотонинергических и норадренергических проводящих путей может приводить к тому, что обычные проявления жизнедеятельности организма начнут восприниматься как болезненные [3]. Следовательно, жалобы на головную боль, боль в области живота, мышечные боли в спине, суставах, а также в области шеи у многие пациентов с депрессией получают такое же логичное объяснение, как и симптомы повышенной утомляемости и упадка сил. Перечисленные болезненные соматические проявления возникают потому, что внутренние сенсорные импульсы передаются по спинному мозгу в головной мозг без модуляции их выраженности и достигают восприятия на уровне сознания как болевые ощущения. При таком нарушении регуляции нервных импульсов отсутствуют структурные патологические изменения, что неоднократно подтверждают данные обследования пациентов с депрессией, предъявляющих жалобы на болезненные соматические проявления.

Лечение депрессии и боли в душе и теле

В течение длительного времени положительным результатом лечения депрессии считался ответ на терапию – наступление не менее чем 50% улучшения аффективных и вегетативных проявлений заболевания. Полное устранение симптомов депрессии возможно при условии, что терапия будет направлена также на болезненные соматические проявления. Теперь, благодаря успехам психофармакологических исследований в области депрессии, в отношении этого заболевания стал возможен "золотой стандарт” терапии – редукция всех симптомов заболевания. Известно, что любой препарат, обладающий антидепрессивной активностью, у ограниченного числа пациентов позволяет добиться ремиссии, однако вероятность наступления ремиссии значительно увеличивается при использовании антидепрессанта с двойным механизмом действия, являющегося ингибитором обратного захвата и серотонина, и норадреналина [6, 7].

Важность избавления пациента от соматических симптомов депрессии трудно переоценить [8], так как для достижения полной ремиссии требуется не только восстановление общего уровня активности, заинтересованности и вовлеченности в происходящее, исчезновение чувства усталости, апатии, но и устранение болезненных соматических проявлений. Неудовлетворительный результат в лечении депрессии может быть обусловлен недостаточным вниманием как к аффективным и вегетативным симптомам заболевания, так и к проявлениям физического дискомфорта. Учитывая сказанное, возможно оптимальным подходом к лечению депрессии является применение антидепрессанта, способного оказывать влияние одновременно и на серотонинергическую, и на норадренергическую нейромедиаторные системы в головном и спинном мозге.

Выводы

Депрессия представляет собой заболевание, характеризующееся как соматической, так и психической симптоматикой, а именно болезненными соматическими, аффективными и вегетативными проявлениями. В связи с этим оптимальным подходом к достижению полной ремиссии при депрессии считается совокупное терапевтическое воздействие на симптомы всех трех типов. Известно, что дисфункция серотонинергической и норадренергической систем головного мозга обусловливает развитие аффективных и вегетативных симптомов депрессии, тогда как нарушение функционального состояния нисходящих серотонинергических и норадренергических проводящих путей спинного мозга сопровождается появлением симптомов физической боли. Оба указанных звена в развитии депрессии являются потенциальной мишенью для терапевтического воздействия ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина позволяют добиться ремиссии только в 35% случаев, тогда как при использовании препаратов с двойным механизмом действия этот показатель возрастает до 45% [6].