Институт клинической психиатрии и психологии

Интервью с психиатром Адамом Вихняком (Adam Wichniak), заместителем руководителя Третьей психиатрической клиники Института психиатрии и неврологии в Варшаве.

Gazeta Wyborcza: Говорят, что каждый из нас в какой-то степени ненормален. Это правда?

Адам Вихняк: Психиатры не пользуются такими понятиями как нормальный или ненормальный. Мы избегаем таких определений даже в частных беседах. Мы можем говорить, что кто-то страдает психическим заболеванием или, наоборот, психически здоров. Мы правомочны давать только такую оценку.

— Как определяется, что входит в понятие нормы, а что уже нет? Изменилось ли это понятие за сто лет?

— Это, на удивление, очень просто. Если меня спросят, что такое психическое заболевание, я дам такое определение: психическое заболевание или расстройство – это недуги, которые я могу выявить на основе существующего в современной психиатрии уровня знаний. А этот уровень знаний суммируется в классификации психических заболеваний и расстройств. Если кто-то отвечает этим условиям, мы можем выявить заболевание или расстройство.

— Что в таком случае назвать психическим здоровьем?

— Это уже более сложная задача. Я мог бы сказать, что психическое здоровье М это отсутствие у человека психических заболеваний и расстройств. И так чаще всего пишут в своих справках психиатры, если кто-то хочет, например, получить разрешение на владение оружием. Однако самого отсутствия таких заболеваний и расстройств, на мой взгляд, недостаточно, чтобы сказать, что конкретный человек в полной мере психически здоров. Ведь полноценное психическое здоровье м это не только отсутствие болезней, но и успешное функционирование в жизни, устойчивые социальные и профессиональные связи, самореализация.

—  Кто устанавливает нормы?

— В мире есть две основные классификации. Одна – это МКБ-10, Международная классификация болезней, в разделе VI которой перечислены все психические расстройства. Вторая – это Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, DSM-5, то есть уже пятая версия документа, который создает и печатает Американская психиатрическая ассоциация.

— Психиатрия — это вообще научная дисциплина?

— Конечно, ведь мы пользуемся в свое работе знаниями, которые, в частности, собраны в вышеупомянутых классификациях. И на этой основе мы выявляем (или нет) психические заболевания и расстройства.

— Важно ли в постановке диагноза насколько тот или иной симптом мешает человеку в жизни?

— Очень важно. В американском руководстве это один из важнейших критериев распознавания заболевания. Сначала идут симптомы. Это обычно целая группа, которая складывается в соответствующий комплекс. Далее, эти симптомы должны наблюдаться продолжительное время. Для депрессии – как минимум две недели. Потом идет очень важная вещь: состояние пациента не должно быть вызвано болезнями мозга неврологического плана, то есть мозговыми повреждениями, или каким-либо соматическим заболеванием, а также воздействием психоактивных веществ. Следующий важный критерий, который особенно выделяют американцы, это заметное влияние симптомов на самочувствие и жизнедеятельность человека. И только если все эти условия выполнены психиатр может диагностировать болезнь или расстройство.

— То есть если с нами случится какое-то однократное отклонение от нормы, его не стоит считать признаком психического расстройства?

—  Да, если что-то произошло один раз, не продолжалось долго и полностью ушло, обычно причин для беспокойства нет. Хотя как врач я всегда советую в таких ситуациях проявить осторожность. Когда психиатры не знают, как со 100% вероятностью классифицировать симптомы, они обычно ждут их очередного проявления. Никогда неизвестно, когда они появятся и появятся ли.

— У людей часто случаются такие отклонения от нормы?

— По разным данным, примерно у 7 % людей в мире время от времени бывают галлюцинации, то есть они видят или слышат нечто, чего не видят и не слышат другие. Что-то, чего по мнению окружающих, нет. Если это так называемый изолированный симптом, то есть пациент не жалуется на другие отклонения, это не расстройство и не болезнь. Есть масса вариантов поведения, которые не имеют ничего общего с заболеваниями мозга, но не вписываются в норму. Достаточно включить телевизор: там можно увидеть, как совершенно здоровые люди могут вести себя так, что их действия вызывают в нас протест, отвращение, изумление. Однако с точки зрения психиатрии эти люди не страдают психическими заболеваниями.

— Существуют ли какие-то типы поведения, которые раньше были нормой, а теперь нет или наоборот?

— Конечно. Так было, например, с гомосексуализмом. В первом издании классификации DSM он фигурировал как психическое расстройство. В 1974 гомосексуализм из этого руководства исключили. В последнем пятом издании расстройством назван, например, синдром предменструального напряжения. Ведутся дискуссии, является ли болезнью, требующей фармакологического лечения, состояние, которое называют продромальным периодом шизофрении.

— Что это такое?

— У пациента, чаще всего подростка, появляются первые симптомы, связанные с шизофренией, однако назвать их шизофренией еще нельзя. У определенного количества будущих больных проявляются симптомы, предвещающие болезнь: определенные черты, особенности поведения, которые можно назвать ненормальными. Однако те же симптомы могут проявляться у людей, у которых никогда не будет шизофрении. Психиатры обязаны заметить эти симптомы, но, с другой стороны, подросток имеет полное право отличаться повышенной чувствительностью из-за того, что он переживает процесс взросления. И у каждого он может происходить по-своему. Многие специалисты считают, что ставить диагноз психического расстройства подростку, у которого наблюдаются лишь слабые симптомы, может быть преждевременно. 

— Нет ли такого явления, что сейчас многих, особенно детей, чаще заносят в категорию людей с отклонениями? Раньше говорили, что ребенок активный, а сейчас, что у него СДВГ. Может быть, у нас стало слишком мало времени на то, чтобы терпеть все отклонения от «нормы», и мы предпочитаем не заниматься воспитанием, а получить таблетки?

— На основе одного симптома делать вывод нельзя. Например, человека считают больным, потому что он не может усидеть на месте. Но это лишь, возможно, мешающий окружающим и самому человеку, но отдельный симптом спектра данного заболевания. Подводить это под болезнь, например, когда родителям кажется, что так их ребенок легче преодолеет школу, неправильно. Мы открываем путь к тому, чтобы назвать психически нездоровым практически каждого человека.

Говорят, в последнее время к врачам обращаются родители, утверждающие, что у их ребенка наблюдается синдром отсроченного наступления фазы сна, и просят освободить их отпрысков, которые поздно засыпают и не могут утром встать, от утренних уроков. Конечно, это может быть медицинской проблемой, но также может проистекать из стиля и ритма жизни определенной семьи. С другой стороны, остальные родители могут решить, что их детям таких скидок не делают, и что это поиск болезни там, где ее нет, чтобы получить преимущество над остальными. Таких новых расстройств, которые называются расстройствами того или иного спектра существует много, и неизвестно, как к ним относиться. «Спектр» — это уже не норма, но одновременно этого мало, чтобы говорить о психическом расстройстве. В этом плане можно, на самом деле, сказать, что большинство из нас, отклоняются от нормы.

— В одном культурном круге какое-то явление могут считать нормой, а в другом – уже нет. Учитывают ли это психиатры?

— Разумеется. Культурные различия сильны и здесь. Всемирная организация здравоохранения обращает особое внимание специалистов на этот аспект. Это касается, например, индейцев. Если человек, принадлежащий к этой этнической группе, говорит врачу, что он разговаривает с духами, это следует расценивать иначе, чем аналогичное заявление европейца. В данном случае это не психопатическое расстройство. Или в Африке. В африканских культурах есть свои распространенные убеждения, которые нельзя оценивать по меркам нашей культуры. И наоборот.

В Южной Азии диагностируют синдром коро — тревожное расстройство у мужчин: человек боится, что его пенис втянется в живот. В Европе большинство психиатров с таким расстройством не сталкивались. Так что рекомендации в руководствах пишутся с учетом региона мира.

— Мы в целом нормальны или нет?

— Не мне это оценивать. Я бы сказал, что у большинства людей есть какие-то особенности поведения, эмоций, восприятия, которые отклоняются от нормы.

— Бывают ли сверхнормальные люди?

— Я бы таких опасался. Если кто-то считает, что он сверхнормальный, один этот факт уже вызывает опасения. Люди, придерживающиеся такой точки зрения, обычно отказывают в нормальности окружающим.

— У вас есть мании?

— У многих людей бывают мысли, к которым они в какой-то период навязчиво возвращаются. Например, кто-то может вести в уме постоянный счет. Они считают шаги, ступеньки лестницы, тарелки, которые убирают в шкаф. Нормально ли это? Пока это не заставляет нас, например, обязательно отсчитывать десять тарелок и лишь тогда класть их на полку, в любви к счету нет ничего страшного. Ученые говорят, что наш мозг, порой, придумывает себе такие задания, как счет, чтобы сохранять активность, когда организм занят скучными повторяемыми действиями. В свою очередь, британский психиатр Пол Макларен  (Paul McLaren) предпочитает иное объяснение. Он считает, что навязчивые мысли – это своеобразный психологический ритуал. В ходе развития нашего вида они были эволюционно выгодны, так как готовили нас к встрече с будущим риском. Поэтому столько наших мыслей и ритуалов, например, касающихся чистоты, связаны с потенциальной угрозой (болезнь). Многие психиатры считают, что британец зашел в своей концепции слишком далеко. Однако случаются моменты, когда мы можем заметить у себя нечто вроде навязчивого мышления. В возрасте двух-четырех лет у детей обычно развивается разного рода ритуальное поведение, связанное с отходом ко сну или принятием пищи (одна и та же последовательность событий, одна и та же посуда и т.д.). Дети нуждаются в ритуалах, так как те помогают им понять мир, который они слабо контролируют. В этом возрасте нам нужен порядок, мы не любим перемен. Некоторых, как говорит Макларен, это никогда не покидает. Навязчивые мысли превращаются в проблему, когда они вызывают тревогу, агрессию или мешают нашей жизнедеятельности.

— Вы разговариваете сам с собой?

— Это совершенно нормальное явление. Кроме того оно полезно, так как позволяет не только лучше запомнить информацию, но и упорядочить мысли. Разговоры с самим собой могут помочь нам сосредоточиться или подготовить к действиям. Внутренние беседы ведут большинство людей, некоторые постоянно. В какой момент это должно вызвать тревогу? В первую очередь нужно обратить внимание, как часто мы ведем такие разговоры. Плохо, если мы утрачиваем над ними контроль, и если нам кажется, что это чужие мысли, транслирующиеся извне.

— Вы слышите голоса?

— Сократ слышал «голоса», которые предостерегали его, когда он мог совершить какую-то ошибку. Зигмунда Фрейда они сопровождали, когда он путешествовал в одиночестве. В 2011 году Чарльз Фернихоу (Charles Fernyhough) и Саймон Маккарти-Джонс (Simon McCarthy-Jones) из Даремского университета в Британии представили работу, из которой следует, что примерно 60% людей сталкиваются с внутренней речью в форме диалога. Где же лежит граница между разговорами с самим собой и «голосами»? Ваш внутренний голос говорит, как вы, поэтому вам кажется, что вы его контролируете, говорит Чарльз Фернихоу в интервью New Scientist. Одно из самых обширных на сегодняшний момент исследований, которое провел этот ученый, показало, что от 5 до 15% людей время от времени слышат голоса. Примерно 1% людей без психиатрического диагноза слышат голоса регулярно. У такого же процента людей диагностирована шизофрения. Ученые не нашли отличий между людьми, у которых нет психических заболеваний, но они слышат голоса, и теми, кто никогда не слышит голосов.

— У вас бывают бредовые идеи?

— Это ложные умозаключения, которые отличаются от общепринятых. Бредовые состояния, которые встречаются у людей с психическими заболеваниями, это, например, уверенность в том, что их семью выкрали и подменили злоумышленники. Шотландские ученые провели эксперимент, чтобы выяснить, у какого количества людей бывают бредовые идеи в легкой форме. В целом было опрошено более тысячи человек, которым задавали вопросы об их убеждениях, паранормальных и религиозных явлениях, их политических и социальных установках. Оказалось, что симптомы, напоминающие бредовые идеи, наблюдались у 39% участников. Чаще всего они касались паранормальных явлений и религиозных убеждений. Где находится граница между бредом и тем, что его лишь напоминает? Люди, страдающие бредовыми идеями, уверены в их истинности. Поэтому единственный способ убедиться, что ваши убеждения «нормальны» — проконсультироваться с психиатром. И поверить в то, что он скажет.