Институт клинической психиатрии и психологии

Клинические и нейрохимические особенности депрессивного синдрома при неврозах и малопрогредиентной шизофрении. А.С. Дмитриев, Б.М. Коган, Т.В. Федорова

Российский государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

Провели обследование 78 больных (57 женщин и 21 мужчина) с депрессией невротического уровня в рамках малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении и в рамках неврозов. При неврозах депрессивный синдром во всех случаях коррелировал с соответствующей преморбидной структурой личности, у больных шизофренией такая корреляция четко не выявлялась. Усложнение клинической картины депрессии происходило за счет продуктивной симптоматики разных регистров в случаях шизофрении и неврозов было различным. Результаты нейрохимических исследований свидетельствуют о том, что у больных неврозами физиологическая инактивация серотонина по пути удаления активных молекул из зоны взаимодействия с рецепторами значительно усилена по сравнению с пациентами, страдающими шизофренией, и это может быть основанием для назначения больным неврозами препаратов, селективно ингибирующих обратный захват серотонина.

В современной психиатрической литературе указывается на увеличение частоты депрессивных расстройств и высокий удельный вес среди них неглубоких депрессий. Сложность клинической картины депрессий и сходство психопатологической структуры синдромов при нозологически различных депрессиях, в том числе в рамках неврозов и малопрогредиентной шизофрении, определяют актуальность дальнейшего изучения этих состояний с использованием не только клинико-психопатологического, но и параклинических методов. С учетом современных представлений о роли биогенных аминов в патогенезе депрессивных расстройств значительный интерес представляет изучение у больных нарушений основных этапов метаболизма катехоламинов и серотонина.

Целью настоящей работы явилось дифференцированное исследование клинических структурно-динамических и нейрохимических особенностей депрессий в рамках неврозов и малопрогредиентной шизофрении.

Психопатологически обследовали 78 больных (57 женщин и 21 мужчина), находившихся на лечении в 1993-1995 гг. в Московской городской психиатрической клинической больнице N 1 им. Н.А. Алексеева и Московской психиатрической больнице N 12. Критериями отбора больных являлись наличие депрессии невротического уровня при неврозоподобной шизофрении и неврозах; длительность депрессивного состояния не более 2-4 мес, т.е. исключение затяжного депрессивного состояния; возраст больных от 20 до 45 лет. В исследование не вошли пациенты, у которых в период обследования были выявлены признаки соматической и неврологической патологии.

Под депрессиями невротического уровня мы подразумеваем неглубокий уровень депрессивных проявлений, характеризующийся осознанием болезни, отсутствием элемента витальности, суицидальных намерений, бредовых идей вины и самоуничижения. Анализ структуры депрессий в рамках неврозов и малопрогредиентной шизофрении проводился на основе принципа депрессивной триады с выделением ведущего аффекта и учетом степени гармоничности соотношения компонентов триады, структурной сложности синдрома. В результате исследования были выделены две группы больных, в каждую из которых вошли две подгруппы. Первую группу составили 24 больных неврастенией и 25 больных малопрогредиентной шизофренией с неврастеноподобными расстройствами, вторую - 15 больных истерическимневрозом и 14 больных малопрогредиентной шизофренией с истериформными расстройствами. В соответствии с традиционной систематикой при анализе исследуемого материала были выделены два клинических варианта депрессивных синдромов: астенодепрессивный (в первой группе) и тревожно-депрессивный (во второй группе).

Астено-депрессивный синдром в рамках неврастении развивался преимущественно у лиц с психастеническими и астеническими особенностями личности в условиях длительной психотравмирующей ситуации и наличия общеистощающих факторов. Начало заболевания характеризовалось заострением личностных особенностей больных, чаще всего тревожности, повышенной ранимости. Больные жаловались на слабость, раздражительность, «разбитость», снижение работоспособности, утомляемость, нарушения сна, «постоянное ожидание неприятностей». Пессимистические высказывания и опасения в значительной степени были ограничены пределами психотравмирующей ситуации, не носили генерализованного характера, не экстраполировались на будущее. Больные связывали ухудшение своего состояния с переживанием субъективно сложных обстоятельств, были склонны обвинять в создании конфликтных ситуаций родственников, сослуживцев, соседей, т.е. окружающих, считали, что к ним несправедливы, высказывали желание выйти из психотравмирующей ситуации. Пониженное настроение, которое хотя и превалировало в клинической картине заболевания, не было стойким. Часто депрессии носили редуцированный, стертый, <матовый> характер.

Классическая депрессивная триада была представлена одним - двумя компонентами. В большинстве наблюдений идеаторная и моторная заторможенность отсутствовала. У больных с астенодепрессивной симптоматикой астенический компонент был выражен как в психическом, так и в соматическом состоянии. Соматические признаки астении обычно проявлялись приступообразными головными болями, повышенной чувствительностью к световому и звуковому раздражителям. Лабильность вегетативного тонуса проявлялась приступами сердцебиения, колебаниями артериального давления, гипергидрозом, кожной гиперестезией, бледностью или покраснением лица, ощущением холода в конечностях, приливами жара к голове. Сон носил поверхностный характер.

Среди больных шизофренией с неврастеноподобной симптоматикой по преморбидной структуре личности преобладали сенситивные шизоиды и психастеники. Аффективные расстройства на начальном этапе малопрогредиентной шизофрении проявлялись в виде стертых невротических и соматизированных депрессий, которые возникали как аутохтонно, так и после психогенной провокации. Манифестный этап неврозоподобной шизофрении характеризовался формированием астенодепрессивного синдрома сложной структуры; Больные жаловались на тоску, подавленность, отсутствие интереса к окружающему, <общее чувство притупленности, похожее на опьянение>. Порой пациенты затруднялись описать свои жалобы. При наличии ведущей в структуре депрессии тоски в клинической картине присутствовали также тревога и проявления анергического полюса. Хотя больные и называли причиной такого состояния психическую травму, но концентрации внимания на ней не отмечалось. Описывая свое состояние, они отмечали замедленное течение мыслей, их рассредоточенность, трудности сосредоточения, плохую сообразительность, иногда <пустоту в голове>, снижение остроты восприятия окружающего. При этом моторная заторможенность была выражена нерезко или полностью отсутствовала, что приводило к диссоциированности депрессивной триады. В рамках депрессивного синдрома отмечались соматовегетативные проявления. Выраженность депрессивных переживаний незначительно менялась в течение дня и не зависела от внешних событий. В первой половине дня отмечалось некоторое улучшение настроения и повышение активности. Депрессивный синдром включал широкий круг психических расстройств. Собственно депрессивные симптомы сочетались с деперсонализационными и дереализационными проявлениями, рудиментарными галлюцинаторными и бредовыми расстройствами недепрессивной проекции, являющимися источником вторичной тревоги.

Тревожно-депрессивный синдром в рамках истерического невроза наблюдался у личностей с преобладанием истерической акцентуации. Возникновение депрессий обычно было связано с психотравмирующими факторами на фоне общей астенизации. Развитию заболевания предшествовало заострение облигатных личностных особенностей. Депрессия отличалась яркостью, выразительностью, эмоциональной насыщенностью, демонстративностью поведения. Депрессивный аффект, как правило, носил оттенок драматизма и театральности. Отмечалось несоответствие объективной тяжести состояния преувеличенному мимическому и пантомимическому выражению скорби, страдания, отчаяния. Больным была свойственна поверхностность, лабильность и экспрессивность аффективных нарушений. Они предъявляли жалобы на тревогу, <внутреннее беспокойство>, <напряжение> в сочетании с тягостными ощущениями в груди, подавленным настроением. Большинство обследуемых предъявляли преувеличенные жалобы, описывали <тяжкие недуги>. В то же время эти ипохондрические высказывания, страхи и опасения за свое здоровье не носили характера доминирующих переживаний, а обнаруживали четкую зависимость от внешних обстоятельств. Несмотря на пониженное настроение, мимика больных была живой. Психомоторная заторможенность появлялась периодически на непродолжительное время, и тогда больные выглядели вялыми и медлительными. Чаще же они испытывали потребность в движении, при этом подолгу ходили по палате. У них не отмечалось и выраженной замедленности мышления. Аффект тревоги был связан с конкретной психотравмирующей ситуацией. Особенностью этих депрессий были истерический динамизм и зависимость выраженности депрессивных проявлений от внешних обстоятельств.

Преморбидные особенности больных, страдающих шизофренией с истериформными проявлениями, характеризовались преобладанием шизоидных и истерических черт. В латентном периоде малопрогредиентной шизофрении психогенные реакции протекали по закономерностям нажитой реактивной лабильности. Они возникали по объективно малосущественным поводам. Отмечалась неадекватность реакции вызвавшему ее поводу как по выраженности собственно аффективных расстройств, так и по длительности болезненного состояния в целом. В поведении больных наблюдалась демонстративность, гротескность, реакции носили утрированный характер. Во время беседы они стремились привлечь внимание к своим страданиям, всячески демонстрировали тяжесть своего состояния. При этом отсутствовали истинная яркость, <подвижность>, разнообразие эмоциональных проявлений, они носили <застывший> характер. Депрессивный аффект имел оттенок демонстративности, и в то же время отмечались монотонность, снижение эмоционального резонанса. Тревожно-депрессивный синдром характеризовался крайним полиморфизмом и диссоциированностью психопатологических проявлений. Например, тревога, сопряженная с подвижностью, активной жестикуляцией, сочеталась у больных с жалобами на <обрывы>, замедленность мыслей, <пустоту в голове>. В то же время при <наплывах> депрессивных мыслей часто не отмечалось повышенной моторной активности. Наряду с этим жалобы больных носили вычурный характер, включали тревожные и ипохондрические опасения, а также переживания сенестопатического характера (<пожар во всем теле>, <сжатие и давление в груди>, <жжение, нестерпимые головные боли>, страх за свое здоровье).

Таким образом, при неврозах вариант депрессивного синдрома во всех случаях коррелировал с соответствующей преморбидной структурой личности. У больных шизофренией такая корреляция четко не выявлялась, однако, учитывая неглубокий уровень поражения у обследованных лиц, преморбидные личностные особенности все же находили отражение в структуре депрессивного синдрома при разных клинических вариантах. Усложнение клинической картины депрессии в случаях шизофрении и неврозов происходило неодинаково за счет продуктивной симптоматики разных регистров. При неврозах было характерно присоединение легких фобических, обсессивных, ипохондрических, астенических расстройств. При шизофрении же усложнение клинической картины происходило за счет абстрактных навязчивостей, явлений деперсонализации и дереализации, рудиментарных бредовых идей недепрессивной проекции. Различия в клинической картине депрессий при шизофрении и при неврозах заключались не только в качественно ином психопатологическом содержании ведущего синдрома, но и в значительном полиморфизме его проявлений в случае шизофрении. Для последней была характерна диссоциированная, или дисгармоническая, депрессия (в случае выявления всех компонентов), тогда как для неврозов - редуцированная депрессивная триада.

При регрессировании депрессивного синдрома под влиянием лечения у больных неврозоподобной шизофренией и неврозами наблюдалось расхождение темпов обратной динамики отдельных структурных проявлений депрессии. При шизофрении, например,длительное время сохранялись такие психопатологические симптомы, как деперсонализация, дереализация, рудиментарные бредовые идеи недепрессивной проекции, навязчивые мысли о многочисленных ошибках в прошлом, которые являлись источником вторичной тревоги, что пролонгировало депрессию и усложняло лечение. Купирование депрессии в рамках шизофрении зависело также от этапа течения основного заболевания и особенностей преморбидной структуры личности. Депрессивный синдром у больных неврозом, характеризующийся менее сложной структурой, легче купировался в процессе терапии. Его обратная динамика отличалась постепенной редукцией всех психопатологических компонентов синдрома, однако успех лечения зависел от варианта синдрома, преморбидной структуры личности и разрешения психотравмирующей ситуации.

Определяли содержание свободных и сульфоконъюгированных форм катехоламинов и их предшественника в цепи биосинтеза ДОФА и продукта окислительного дезаминирования дофамина - ДОФУК в крови и моче у 36 больных (19 женщин и 17 мужчин) и серотонина в плазме крови и тромбоцитах методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимическим детектором. Важно отметить, что нейрохимическое исследование проводилось на биологическом материале больных, не получавших лекарственных препаратов ранее, или через 7 дней после их отмены. В качестве контрольных использовались показатели, полученные при обследовании 30 практически здоровых мужчин сопоставимого возраста. Анализ результатов проводился без учета варианта депрессивного синдрома в каждой отдельной группе.

При определении свободных форм катехоламинов (дофамина, норадреналина, адреналина) в плазме крови больных, страдающих депрессиями, были выявлены существенные различия между значениями показателей при неврозоподобной шизофрении и при неврозах. Так, у последних обнаружено статистически достоверное повышение содержания ДОФА, дофамина, адреналина и ДОФУК по сравнению с группой больных шизофренией. Количество сульфоконъюгатов дофамина и адреналина в плазме крови больных с депрессией также было существенно выше при неврозах, чем при неврозоподобной шизофрении. В то же время по уровню как свободного, так и сульфоконъюгированного норадреналина в плазме крови различий между группами практически не отмечено. При анализе содержания свободных форм катехоламинов в моче больных с депрессиями в рамках шизофрении выявлено значительное повышение уровня дофамина и адреналина по сравнению с группой неврозов.

Интересно отметить, что при шизофрении наблюдалось резкое усиление экскреции с мочой конъюгатов всех катехоламинов, причем уровень сульфоконъюгированных форм дофамина, норадреналина и адреналина в этой группе существенно превышал соответствующие показатели не только в группе неврозов, но и контроль. Изучение содержания серотонина в плазме крови и тромбоцитах больных с депрессией показало, что уровень этого нейромедиатора в тромбоцитах достоверно выше в группе неврозов по сравнению с группой шизофрении, а содержание его в плазме практически одинаково в группах.

Проведенные исследования позволяют сделать вывод о существенных различиях функциональной активности катехоламиновой и индоламиновой систем у больных, страдающих депрессиями, при неврозах и при неврозоподобной шизофрении. На основании анализа содержания ДОФУК и дофамина в биологических жидкостях можно предположить снижение при шизофрении активности процесса окислительного дезаминирования, что соответствует литературным данным. Исходя из того что в современной нейрохимии тромбоцит рассматривается как модельный объект для процессов, протекающих в пресинаптической области, соотношение уровня серотонина в тромбоцитах и в плазме крови может служить показателем интенсивности обратного захвата этого нейромедиатора из синаптической щели. Полученные в ходе данного исследования результаты свидетельствуют о том, что у больных неврозами физиологическая инактивация серотонина по пути удаления активных молекул из зоны взаимодействия с рецепторами значительно усилена по сравнению с пациентами, страдающими шизофренией, и это может являться основанием для назначения им препаратов, селективно ингибирующих обратный захват серотонина.

Журнал неврологии и психиатрии N1-1999, стр.22-25

ЛИТЕРАТУРА

1. Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия и современные социальные проблемы. М 1996.

2. Вертоградова О.П. Депрессии (психопатология, патогенез). М 1980.

3. Вертоградова О.П. Журн невропатол и психиатр 1992; 92: 1: 103- 106.

4. Коган Б.М., Дроздов А.З., Филатова Т.С. и др. Клин лаб диагн 1995; 3: 25-28.

5. Лакосина Н.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности (клиника и лечение). М 1993.

6. Тиганов А.С. Депрессии и коморбидные расстройства. М 1997.

7. Шостакович Б.В. Депрессии и коморбидные расстройства. М 1997; 262-273.

8. Joyce P.R., Fergusson D.M. et al. J Affect Disord 1995; 33: 233-243.

9. Mallet J., Meloni et al. Curr Opin Genet Dev 1994; 4: 3: 419-426.

10. Miller H.L., Delgado P.L. et al. Arch Genet Psychiat 1996; 53: 117- 128.

11. Kopin I.J. Pharmacol Rev 1985; 37: 4: 333-364. 12. Van Praag H.M. et al. Br J Psychiat 1990; 157: 723-734.