Главная » Статьи » Избранные публикации |
Прогноз депрессивного расстройства: выздоровление – скорее исключение, чем правило
Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют о том, что большинство пациентов выздоравливают после первого эпизода большой депрессии, однако период катамнестического наблюдения в таких исследованиях, как правило, небольшой и не превышает 2 лет1,2. Большинство клинических исследований сфокусированы на оценке непосредственного эффекта терапии, их дизайн позволяет оценить только краткосрочную ремиссию. Кроме того, в клинические исследования отбираются пациенты с не самой тяжелой депрессией, тревога и атипичные симптомы депрессии у них обычно не сильно выражены3. Поэтому исход заболевания в подобных исследованиях значительно лучше, чем в реальной клинической практике. Такая ситуация способствовала тому, что устоялись чрезмерно оптимистичные взгляды на прогноз депрессивного расстройства, причем они транслируются пациентам, которым обычно сообщают, что лечение депрессии не требует длительного времени и его основная цель – купирование текущего эпизода. Хотя у части пациентов депрессивное расстройство действительно ограничивается единственным эпизодом, у большинства колебания симптомов той или иной степени выраженности сохраняются в течение всей жизни4. Таким образом, если оценивать прогноз депрессивного расстройства в более долгосрочной перспективе, он, скорее всего, окажется не столь благоприятным. Кроме того, учитывая высокие показатели коморбидности в реальной клинической практике – до 75%5 – необходимо их учитывать при оценке прогноза. «Нидерландское исследование депрессии и тревоги» (Netherlands Study of Depression and Anxiety, NESDA) было разработано для оценки долгосрочного прогноза депрессивных и тревожных расстройств. Исследователи из Амстердама проанализировали результаты этого продолжающегося исследования, в котором пациенты наблюдаются в течение длительного периода, а депрессии рассматриваются в тесной связи с симптомами сопутствующих аффективных и тревожных расстройств. Участники настоящего исследования были отобраны из когорты NESDA, которая в начале наблюдения (2004-2007) включала 2981 человека в возрасте 18-65 лет, выбранного среди населения (19%), пациентов первичного звена (54%) и проходящих лечение у психиатров (27%). Не включались в исследование пациенты с первичным диагнозом заболеваний психотического регистра, таких как биполярное расстройство и шизофрения. Катамнестические визиты проводились каждые два года: через 2 года после включения явились 87,1% пациентов (n=2596), через 4 года – 80,6% (n=2402), через 6 лет – 75,7% (n=2256). Депрессивный эпизод за 6 месяцев до начала исследования был диагностирован у 1115 участников. Для настоящего исследования были доступны 903 пациента, у которых депрессия сохранялась на начало исследования, была зафиксирована за полгода до его начала, и которые сделали как минимум один катамнестический визит. Из этих пациентов на визит спустя 2 года пришли все 903 участника, спустя 4 года – 811 человек, спустя 6 лет – 712. Депрессивный эпизод считался хроническим, если он был зафиксирован за 6 месяцев до начала исследования и сохранялся как минимум в течение 2 лет. Если у пациента было два расстройства (например, депрессивный эпизод и генерализованное тревожное расстройство [ГТР]), длительность симптомов этих заболеваний суммировалась. Течение определялось как:
Депрессивное расстройство рассматривалось в рамках 3 категорий: (1) только депрессивное расстройство, (2) аффективное расстройство (помимо депрессии, учитывались дистимия и (гипо)мания), (3) аффективное и тревожное расстройство (помимо депрессии, учитывались дистимия, (гипо)мания, паническое тревожное расстройство, агорафобия, социальная фобия и ГТР). Средний возраст участников на начало исследования составил 41,4 года; 67% были женщины. Средние показатели оценки по шкалам депрессивных и тревожных расстройств соответствовали заболеванию умеренной тяжести. У большей части пациентов отмечалось как минимум одно коморбидное заболевание на начало исследования. За первые два года наблюдения депрессивное расстройство рецидивировало у 63,2%; при этом у 60,5% пациентов диагностировано как минимум одно коморбидное заболевание. За весь период 6-летнего наблюдения депрессивное расстройство рецидивировало у 77,1%; у 74,2% участников выявлено как минимум еще одно расстройство тревожно-депрессивного спектра. Более того, за 6-летний период большая часть пациентов испытывала депрессивные, тревожные симптомы, или выражала избегающее поведение на протяжении не менее 75% всего времени. На Рис. 1 отображен прогноз заболевания при оценке депрессивного эпизода в рамках трех диагностических категорий.
Рисунок 1. Прогноз депрессивного расстройства в трех диагностических категориях. Адаптировано из: Verduijn J et al. BMC Medicine (2017) 15:215 Из первого ряда диаграмм видно, что если спустя 2 года выздоровление отмечалось у 58% пациентов с депрессивным расстройством, то спустя 4 и 6 лет этот показатель упал до 41% и 32%, соответственно. Более того, у 34% пациентов (28,9 + 4,6) спустя 6 лет зафиксировано хроническое течение как минимум в течение 2 лет (см. Рис. 1 с) . Сходное снижение процента выздоровлений отмечено также при отнесении депрессивного эпизода ко второй (аффективные расстройства) (Рис. 1 d-f) и третьей диагностическим категориям (Рис. 1 g-i). При анализе первой колонки диаграмм видно, что показатель выздоровления был ниже, если рассматривалось не только депрессивное расстройство (58%), но и дистимия и (гипо)мания (53%). При учете коморбидных тревожных расстройств показатель выздоровления спустя 2 года составлял 37%. В этом случае спустя 4 и 6 лет показатель также снижался (до 24 и 17%, соответственно). Таким образом, если заболевание рассматривать в контексте одного депрессивного расстройства, прогноз спустя 2 года был достаточно благоприятным (выздоровели 58% больных). Однако при учете сопутствующих симптомов тревожных расстройств и в более долгосрочной перспективе выздоравливали лишь 17%, а хроническое течение отмечалось у 55% больных (40,6 + 14,7). Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что узкое определение депрессивного расстройства, как единственного эпизода, приводит к недооценке прогноза у большинства пациентов и, как следствие, к оказанию помощи в неадекватном объеме. Авторы работы пришли к выводу, что необходимо пересмотреть концепцию депрессивного расстройства с восприятия его как изолированного эпизода, в пользу рекуррентного, хронического заболевания с высоким уровнем коморбидности. Кроме того, в работе с пациентами важно учитывать, что большинство рассматривает депрессию как реакцию на неблагоприятные жизненные события6, а не как хронической заболевание, имеющее нейробиологические основы. В настоящее время принято четкое разграничение психических расстройств с целью повышения специфичности. Однако, если обратиться к классическому описанию депрессии, тревога всегда считалась одним из ключевых ее симптомов. Выявленные в современных исследованиях высокие показатели сочетаемости5,7, общность этиопатогенеза8,9 и методов лечения также свидетельствуют о необходимости рассматривать тревожные и депрессивные расстройства неразрывно друг от друга. Проведенное исследование продемонстрировало, что такое изменение концепции приведет к более правильной оценке прогноза и соответствующему изменению терапевтической стратегии. Проводя параллели с другими хроническими заболеваниями, такими как ревматоидный артрит и сахарный диабет, становится очевидно, что при оценке прогноза и разработке стратегии терапии необходимо смещать внимание на функциональные последствия заболевания и предпринимать меры, направленные на предотвращение рецидивов. Источник: Verduijn J et al. Reconsidering the prognosis of major depressive disorder across diagnostic boundaries: full recovery is the exception rather than the rule. BMC Medicine (2017) 15:215.
Литература:
| |
Просмотров: 6113 | Рейтинг: 5.0/1 |