Институт клинической психиатрии и психологии

Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют о том, что большинство пациентов выздоравливают после первого эпизода большой депрессии, однако период катамнестического наблюдения в таких исследованиях, как правило, небольшой и не превышает 2 лет^1,2. Большинство клинических исследований сфокусированы на оценке непосредственного эффекта терапии, их дизайн позволяет оценить только краткосрочную ремиссию. Кроме того, в клинические исследования отбираются пациенты с не самой тяжелой депрессией, тревога и атипичные симптомы депрессии у них обычно не сильно выражены³. Поэтому исход заболевания в подобных исследованиях значительно лучше, чем в реальной клинической практике. Такая ситуация способствовала тому, что устоялись чрезмерно оптимистичные взгляды на прогноз депрессивного расстройства, причем они транслируются пациентам, которым обычно сообщают, что лечение депрессии не требует длительного времени и его основная цель – купирование текущего эпизода.

Хотя у части пациентов депрессивное расстройство действительно ограничивается единственным эпизодом, у большинства колебания симптомов той или иной степени выраженности сохраняются в течение всей жизни⁴. Таким образом, если оценивать прогноз депрессивного расстройства в более долгосрочной перспективе, он, скорее всего, окажется не столь благоприятным. Кроме того, учитывая высокие показатели коморбидности в реальной клинической практике – до 75%⁵ – необходимо их учитывать при оценке прогноза.

«Нидерландское исследование депрессии и тревоги» (Netherlands Study of Depression and Anxiety, NESDA) было разработано для оценки долгосрочного прогноза депрессивных и тревожных расстройств. Исследователи из Амстердама проанализировали результаты этого продолжающегося исследования, в котором пациенты наблюдаются в течение длительного периода, а депрессии рассматриваются в тесной связи с симптомами сопутствующих аффективных и тревожных расстройств.

Участники настоящего исследования были отобраны из когорты NESDA, которая в начале наблюдения (2004-2007) включала 2981 человека в возрасте 18-65 лет, выбранного среди населения (19%), пациентов первичного звена (54%) и проходящих лечение у психиатров (27%). Не включались в исследование пациенты с первичным диагнозом заболеваний психотического регистра, таких как биполярное расстройство и шизофрения.

Катамнестические визиты проводились каждые два года: через 2 года после включения явились 87,1% пациентов (n=2596), через 4 года – 80,6% (n=2402), через 6 лет – 75,7% (n=2256).

Депрессивный эпизод за 6 месяцев до начала исследования был диагностирован у 1115 участников. Для настоящего исследования были доступны 903 пациента, у которых депрессия сохранялась на начало исследования, была зафиксирована за полгода до его начала, и которые сделали как минимум один катамнестический визит. Из этих пациентов на визит спустя 2 года пришли все 903 участника, спустя 4 года – 811 человек, спустя 6 лет – 712.

Депрессивный эпизод считался хроническим, если он был зафиксирован за 6 месяцев до начала исследования и сохранялся как минимум в течение 2 лет.

Если у пациента было два расстройства (например, депрессивный эпизод и генерализованное тревожное расстройство [ГТР]), длительность симптомов этих заболеваний суммировалась.

Течение определялось как:

1. Выздоровление: отсутствие диагноза спустя 2 года или на последующих визитах.
2. Рекуррентное течение без хронических эпизодов.
3. Рекуррентное течение с хроническими эпизодами.
4. Хроническое течение без ремиссий.

Депрессивное расстройство рассматривалось в рамках 3 категорий: (1) только депрессивное расстройство, (2) аффективное расстройство (помимо депрессии, учитывались дистимия и (гипо)мания), (3) аффективное и тревожное расстройство (помимо депрессии, учитывались дистимия, (гипо)мания, паническое тревожное расстройство, агорафобия, социальная фобия и ГТР).

Средний возраст участников на начало исследования составил 41,4 года; 67% были женщины. Средние показатели оценки по шкалам депрессивных и тревожных расстройств соответствовали заболеванию умеренной тяжести. У большей части пациентов отмечалось как минимум одно коморбидное заболевание на начало исследования.

За первые два года наблюдения депрессивное расстройство рецидивировало у 63,2%; при этом у 60,5% пациентов диагностировано как минимум одно коморбидное заболевание. За весь период 6-летнего наблюдения депрессивное расстройство рецидивировало у 77,1%; у 74,2% участников выявлено как минимум еще одно расстройство тревожно-депрессивного спектра. Более того, за 6-летний период большая часть пациентов испытывала депрессивные, тревожные симптомы, или выражала избегающее поведение на протяжении не менее 75% всего времени.

На Рис. 1 отображен прогноз заболевания при оценке депрессивного эпизода в рамках трех диагностических категорий.

Рисунок 1. Прогноз депрессивного расстройства в трех диагностических категориях. Адаптировано из: Verduijn J et al. BMC Medicine (2017) 15:215

Из первого ряда диаграмм видно, что если спустя 2 года выздоровление отмечалось у 58% пациентов с депрессивным расстройством, то спустя 4 и 6 лет этот показатель упал до 41% и 32%, соответственно. Более того, у 34% пациентов (28,9 + 4,6) спустя 6 лет зафиксировано хроническое течение как минимум в течение 2 лет (см. Рис. 1 с) . Сходное снижение процента выздоровлений отмечено также при отнесении депрессивного эпизода ко второй (аффективные расстройства) (Рис. 1 d-f) и третьей диагностическим категориям (Рис. 1 g-i).

При анализе первой колонки диаграмм видно, что показатель выздоровления был ниже, если рассматривалось не только депрессивное расстройство (58%), но и дистимия и (гипо)мания (53%). При учете коморбидных тревожных расстройств показатель выздоровления спустя 2 года составлял 37%. В этом случае спустя 4 и 6 лет показатель также снижался (до 24 и 17%, соответственно).

Таким образом, если заболевание рассматривать в контексте одного депрессивного расстройства, прогноз спустя 2 года был достаточно благоприятным (выздоровели 58% больных). Однако при учете сопутствующих симптомов тревожных расстройств и в более долгосрочной перспективе выздоравливали лишь 17%, а хроническое течение отмечалось у 55% больных (40,6 + 14,7).

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что узкое определение депрессивного расстройства, как единственного эпизода, приводит к недооценке прогноза у большинства пациентов и, как следствие, к оказанию помощи в неадекватном объеме.

Авторы работы пришли к выводу, что необходимо пересмотреть концепцию депрессивного расстройства с восприятия его как изолированного эпизода, в пользу рекуррентного, хронического заболевания с высоким уровнем коморбидности. Кроме того, в работе с пациентами важно учитывать, что большинство рассматривает депрессию как реакцию на неблагоприятные жизненные события⁶, а не как хронической заболевание, имеющее нейробиологические основы.

В настоящее время принято четкое разграничение психических расстройств с целью повышения специфичности. Однако, если обратиться к классическому описанию депрессии, тревога всегда считалась одним из ключевых ее симптомов. Выявленные в современных исследованиях высокие показатели сочетаемости^5,7, общность этиопатогенеза^8,9 и методов лечения также свидетельствуют о необходимости рассматривать тревожные и депрессивные расстройства неразрывно друг от друга. Проведенное исследование продемонстрировало, что такое изменение концепции приведет к более правильной оценке прогноза и соответствующему изменению терапевтической стратегии. Проводя параллели с другими хроническими заболеваниями, такими как ревматоидный артрит и сахарный диабет, становится очевидно, что при оценке прогноза и разработке стратегии терапии необходимо смещать внимание на функциональные последствия заболевания и предпринимать меры, направленные на предотвращение рецидивов.

Источник: Verduijn J et al. Reconsidering the prognosis of major depressive disorder across diagnostic boundaries: full recovery is the exception rather than the rule. BMC Medicine (2017) 15:215.

Литература:

1. Richards D. Prevalence and clinical course of depression: A review. Clin Psychol Rev. 2011;31:1117–25.
2. Rhebergen D et al. The 7-year course of depression and anxiety in the general population. Acta Psychiatr Scand. 2011;123(4):297–306.
3. Wisniewski SR et al. Can phase III trial results of antidepressant medications be generalized to clinical practice? A STAR*D report. Am J Psychiatry. 2009;166:599–607.
4. Judd LL. The clinical course of unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry. 1997;54:989–91.
5. Lamers F et al. Comorbidity patterns of anxiety and depressive disorders in a large cohort study: the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). J Clin Psychiatry. 2011;72:341–8.
6. Thibodeau PH et al. The depression schema: how labels, features, and causal explanations affect lay conceptions of depression. Front Psychol. 2015;6:1728.
7. Klein DN et al. Ten-year prospective follow-up study of the naturalistic course of dysthymic disorder and double depression. Am J Psychiatry. 2006;163:872–80.
8. Lee SH et al. Genetic relationship between five psychiatric disorders estimated from genome-wide SNPs. Nat Genet. 2013;45:984–94.
9. Penninx BW. Depression and anxiety: their insidious dance. Lancet Psychiatry. 2015;2:479–80.