Институт клинической психиатрии и психологии

Редактор: Д-р Юлиан Янку

Заведующий клиникой душевного здоровья, Реховот

В номере от 23.02.2008 Британского медицинского журнала (BMJ) опубликован обзор двух исследователей из Финляндии, посвященный принципам лечения депрессии*. В настоящей статье приводятся основные положения обзора, призванные помочь семейным врачам, врачам-психиатрам и другому медицинскому персоналу в проведении лечения пациентов, страдающих депрессией.

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ, WHO), депрессия занимает четвертое место в списке болезней, лежащих тяжелым бременем на системе здравоохранения. Депрессия приводит к потере трудоспособности, и, согласно международному исследованию, проведенному ВОЗ в шестидесяти странах мира, ежегодно частота новых случаев депрессии достигает 3.2% от общего числа населения этих стран. Люди с тяжелыми физическими дефектами чаще страдают депрессией: она диагностируется у 5%-10% пациентов первичных клиник и у 10%-14% больных, госпитализированных в больницах общего профиля.

Представляется, что диагностика и лечение депрессии, проводимые врачами первичных клиник, не всегда оптимальны, и цель настоящей статьи провести обсуждение симптоматики, оценки состояния и лечения этого распространенного нарушения.

Почему трудно диагностировать депрессию

В нескольких исследованиях показано, что в первичных клиниках не выявляется заболевание у 50%-70% людей, фактически страдающих депрессией. Авторы обсуждаемого обзора указывают, что одной из распространенных причин недостаточного выявления болезни является соматизация: жалобы на физические симптомы в то время, как фактически имеется эмоционально-психологическая проблема.

Приблизительно у двух третей пациентов, страдающих депрессией, имеются жалобы на такую симптоматику, которая, в основном, носит соматический характер, и, как указывают авторы, диагноз депрессии устанавливается вместе с соматизацией. Следует помочь врачам, чтобы возможность выявления депрессии стало еще одним профессиональным навыком из уже имеющегося широкого спектра.

В процессе беседы с пациентом лечащий врач должен перейти от обзора соматических симптомов к изучению душевного состояния, задавая открытые вопросы в отношении источника физических симптомов, как это полагает сам пациент. Важно также выяснить, произошли ли какие-либо значимые события в жизни пациента перед возникновением симптомов.

Следует проводить скрининг для выявления депрессии среди больных, имеющих факторы риска: например, у тех, у кого имеются хронические медицинские проблемы, хронические боли, значимые жизненные события, субъективное ощущение ухудшения здоровья или физических симптомы, которым больной не находит объяснения.

Скрининг первоначально должен включать два нижеследующих вопроса. Если ответ на один из вопросов положительный, становится возможным улучшить диагностику, задав дополнительный вопрос, имеется ли у больного желание лечения его проблемы.

Ниже приведены эти вопросы:

Чувствуете ли Вы в течение последнего месяца утомляемость, подавленность, безнадежность?

В течение последнего месяца ощущаете ли Вы безразличие или отсутствие радости в Вашей жизни?

Естественно, диагноз депрессии является клиническим и основывается на Международной Классификации болезней (The International Classification of Disease, ICD) и Диагностическом и Статистическом Руководстве по Душевным Расстройствам (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM).

Следует исключить такие факторы депрессии, как, например, медикаменты, заболевания (гипотиреоидизм, гипертироидизм, болезнь Хантингтона, болезнь Кушинга, Аддисонова болезнь).

Эти состояния встречаются нечасто, однако, если именно они являются источником заболевания, следует проводить лечение основного заболевания, но не обязательно симптомов депрессии. Вместе с тем, если несколько существенных соматических заболеваний наблюдаются одновременно с депрессией, следует проводить лечение, как депрессии, так и соматических заболеваний.

Программа вмешательства

Рекомендации по лечению депрессии подчеркивают важность контакта пациента с лечащим врачом в течение всего периода лечения. Следует учитывать предпочтения пациента, его заболевания, принимаемые медикаменты, реакцию пациента на предшествующие курсы лечения, степень тяжести симптомов депрессии и их специфическую характеристику, опасность самоубийства и, разумеется, доступность различных видов лечения.

После начала лечения (медикаментозного, вербального и др.) важно периодически определять состояние пациента, проводить разъяснительную работу с пациентом и его семьей относительно депрессивных нарушений (Psychoeducation) и, конечно, всегда убеждаться, что диагноз поставлен правильно! Следует тщательно работать с пациентом с целью добиться его психологической готовности к лечению, выявить побочные явления на ранней их стадии и немедленно принять меры но их устранению.

В отношении вопроса, кто должен заниматься лечением этих больных, авторы обзора отмечают, что более 80% пациентов, страдающих депрессией, лечатся в первичных клиниках. В противоположность этому, больные, страдающие тяжелой формой депрессии, психотической депрессией или депрессией, сопровождаемой мыслями о самоубийстве, чаще получают лечение в учреждениях второй линии. В этих же учреждениях получают лечение больные устойчивой депрессией или в случае рецидивирующей депрессии. Независимо от избранного типа лечения, целью лечения пациентов является достижение ремиссии, а не только облегчение симптоматики без ремиссии.

Психологическое лечение депресси

В случаях легкой формы депрессии (Mild) NICE рекомендует проводить в течение первых двух недель дополнительную оценку состояния тех пациентов, которые не соглашаются на терапевтическое вмешательство, или в случаях, когда лечащий специалист допускает возможность спонтанного улучшения. Рекомендуемым вмешательством при лечении пациентов с легкой формой депрессии является проведение самооценки Self Help или небольшое психологическое вмешательство, например, вмешательство, которое фокусируется на решении проблем, когнитивно-поведенческая терапия (cognitive behavior therapy, CBT) в течение короткого срока и консультация (такого рода вмешательство является желательным также при депрессии средней тяжести).

Антидепрессивные препараты не рекомендуются при легкой форме депрессии, поскольку не имеется свидетельств об их эффективности в легких случаях заболеваний, а также в связи с нежелательным соотношением опасность-польза.

Несколько психологических вмешательств (16-20 встреч), как было обнаружено, являются полезными в лечении умеренной и до тяжелой форм депрессии. Эти вмешательства включают С ВТ, межличностную психотерапию (IPT). Существует необходимость дополнительных исследований для определения эффективности семейного лечения, одновременного лечения обоих супругов и краткосрочной динамической терапии.

Важно подчеркнуть, что, хотя такого рода вмешательства пользуются большой популярностью, они не всегда доступны.

Медикаментозное лечение депрессии

Многочисленные контролируемые исследования демонстрируют эффективность лечения депрессии препаратами из групп трициклических антидепрессантов, SSRIs, SNRIs, миртазапин. Следует помнить, что большинство исследований проводилось по инициативе или при поддержке фармацевтических фирм. Несмотря на это, нет разногласий, что существуют надежные свидетельства, поддерживающие мнение о том, что препараты группы SSRIs переносятся лучше, чем другие антидепрессанты.

Действительно, NICE рекомендует назначать именно медикаменты семейства SSRI в качестве препаратов первой линии при лечении депрессии. Вместе с тем, недавно проведенные обзор и мета-анализ показали, что препараты группы SNRI (например, Эффектор, Вайпакс) обладают умеренным преимуществом по сравнению с группой SSRI.

В дополнение к этому, ингибиторы МАО, как обратимые, так и необратимые, не являются препаратами первой линии в лечении депрессии.

Следует помнить, что результаты упоминаемых фармацевтических исследований основываются на изучении контингентов «чистых» пациентов, которые не представляют структуру контингентов больных в клиниках первичной или вторичной медицины, и поэтому затруднительно решить, каким образом экстраполировать результаты контролируемых исследований на «истинных» пациентов.

Дополнительной находкой, заслуживающей упоминания, является факт, что препараты группы SSRI реже приводят к ремиссии.

Сочетание медикаментозного и психологического лечения

Имеются достоверные свидетельства более выраженной эффективности сочетания антидепрессивных препаратов с применением СВТ при тяжелой форме депрессии и при хронической депрессии. В одном из контролируемых исследований было также показано преимущество сочетания межличностной терапии с назначением антидепрессивных препаратов по сравнению с применением только межличностной терапии.

Как оценивать эффективность лечения?

Независимо от избранного типа лечения, следует периодически проводить оценку его эффективности, используя систему шкал оценки степени депрессии. Рекомендуется делать это уже через 2-4 недели после начала лечения и затем периодически повторять оценку.

Полезные советы по лечению депрессии

Если не наблюдается улучшения в течение 2-4 недель после начала лечения, многие клиницисты обычно повышают дозы медикаментов, хотя и не имеется научных свидетельств, поддерживающих такого рода подход при лечении препаратами группы SSRI.

В случаях недостаточного улучшения состояния или полного отсутствия улучшения, рекомендуется проанализировать, правильно ли поставлен диагноз, а также исключить такую причину, как недостаточную готовность больного к лечению.

Рекомендуется также сочетать разные типы лечения и взвесить необходимость замены одного препарата другим.

Цель лечения - это достижение ремиссии и предупреждение обострения процесса. Следует продолжать лечение антидепрессантами в течение 6 месяцев после достижения ремиссии. Если нет необходимости в профилактическом лечении (Табл. 2), следует постепенно, в течение четырех недель, снижать дозировку препарата и объяснить пациенту, что такое возможные «симптомы абстиненции» или симптомы прекращения лечения.

Факторы, приводящие к повышению риска возобновления депрессии и потому требующие решения о проведении профилактического лечения.

1. Три и более эпизодов выраженных депрессивных нарушений.

2. Наличие в анамнезе частых обострений депрессии.

3. Повторный эпизод обострения в течение первого года после лечения.

4. Наличие в прошлом случаев рецидива депрессии после окончания курса медикаментозного лечения.

5. Наличие остаточных симптомов даже на фоне проводящегося лечения.

6. Тяжелая форма эпизодов обострения (с мыслями о самоубийстве или психотическими симптомами).

7. Наличие в прошлом эпизодов с затяжным течением.

Авторы обзора отмечают еще несколько обязательных правил:

1. Всегда следует исключать наличие нарушений биполярного типа, выясняя наличие маниакальных или гипоманиакальных приступов.

2. Расспрашивать пациента относительно мыслей о самоубийстве, мыслей о ненужности существования и галлюцинаций.

3. Учитывать возможность взаимовлияния между лекарственными препаратами.

4. Встречаться с пациентом еженедельно или каждые две недели в начале курса лечения, а в дальнейшем один раз в месяц или два месяца.

Заключение

1. Лечение депрессии является комплексным и требует проведения оценки его эффективности не ранее, чем через месяц после начала лечения.

2. В случае, если реакция на лечение недостаточна, следует убедиться, что диагноз поставлен правильно, и что пациент обладает достаточной готовностью к лечению.

3. Психосоциальное лечение (а не медикаментозное) - это рекомендуемый терапевтический подход при легких формах депрессии.

4. Систематические вмешательства, например, СВТ и межличностная психотерапия (Interpersonal psychotherapy, IPT) эффективны в случаях умеренной и до тяжелой форм депрессии.

5. Антидепрессивное медикаментозное лечение, сочетающееся с СВТ, более эффективно, чем применение только лишь антидепрессантов, в лечении умеренной и до тяжелой форм депрессии, а также в лечении хронической депрессии.

6. Соматизация является частой причиной упущения диагноза депрессии в работе первичной медицинской системы.

Примечания заместителя редактора: выявление депрессии - это нелегкая задача, требующая опыта и профессионализма в области психиатрии. Однако, это несомненно выполнимая задача. К тому же, дифференциальный диагноз при состояниях депрессии не обязательно является легким делом, как и дифференциация между шизофренией и депрессией. Помимо этого, важно подчеркнуть, что и в случаях, когда депрессия развивается в пожилом возрасте (например, у людей старше 50 лет), мы должны использовать более творческий подход и назначать профилактическое лечение также и после выхода пациента из состояния депрессии.

В заключение, важно помнить, что наиболее эффективно лечение депрессии, то есть, применение электрического шока (Electroconvulsive therapy, ЕСТ), не упоминается в статье, и в соответствующих случаях следует взвесить необходимость его применения (устойчивая депрессия, депрессия с возбуждением, психозом или мыслями о самоубийстве), преодолевая распространенные среди населения стереотипы по поводу этого метода лечения. В дополнение к этому, новые методы лечения (например, transcranial magnetic stimulation, TMS) являются возможной терапевтической альтернативой. В будущем войдут в практику дополнительные методы лечения, например, Agomelatine - препарат, воздействующий на рецепторы мелатонина и серотонина.

Источник: http://doctorsvami.ru/psixiatriya/optimalnoe_lechenie_depressii