Институт клинической психиатрии и психологии

«Утомительные поездки, 30 или даже 40 пациентов каждый день, ночные приемы и вызовы на роды… И, разумеется, бесконечные болезни и смерти пациентов, несмотря на все его попытки их спасти – пациентов, некоторые из которых приходились ему родственниками и друзьями, и смерти, которые порой бывают спокойными, а порой - мучительными. Так не могло больше продолжаться. К 1868 году к головным болям и переутомлению добавилась бессонница и приступы тревоги… Весной 1869 года, вскоре после смерти его матери, запасы его здоровья иссякли». Доктор Оуэн Уистер (Owen Wister), перегруженный работой семейный врач, практиковавший в Германтауне, штат Пенсильвания, обнаружил, что он более неспособен даже выписать простой рецепт. Один из его друзей, не связанных с медициной, охарактеризовал его состояние следующим образом: «Из-за чрезмерной нагрузки у него развилась невралгия и нервное истощение, он полностью утратил способность выполнять умственную работу - даже читать – и в настоящий момент он не занимается медицинской практикой совсем».

Этот отрывок взят из клинического описания состояния Уистера, о котором в 2007 году рассказал историк медицины и терапевт Стивен Пейтцман (Steven J. Peitzman) на лекции в Американской ассоциации истории медицины. Состояние Уистера – как отметил Пейтцман, позже оно стало обозначаться термином «нервный срыв» – воплощало в себе суть явления, которое вскоре получило название «неврастения». Этот термин впервые появился в статье, опубликованной в журнале Boston Medical and Surgical Journal (предшественнике New England Journal of Medicine) влиятельным неврологом доктором Джорджем Бирдом (George M. Beard), и обозначал «истощение нервной системы», а также «утрату психической устойчивости, которая встречается среди женщин гораздо чаще, чем среди мужчин». Лечение, в том случае если пациент мог себе это позволить, состояло в полноценном отдыхе и отъезде из места, где пациент испытывал наибольшее напряжение: чаще всего людям, страдающим этим расстройством, предлагалось съездить на воды какого-нибудь американского или европейского курорта или отправиться в длительное и неторопливое путешествие. Уистер сначала направился в Саратога-Спрингс, затем в Ньюпорт, а позже в большое путешествие по Европе. Когда он вновь решил заняться медицинской практикой спустя три года намеренно медленного восстановления, он выбрал для этого такое место, где он мог установить границы в своей работе и избегать контактов со своими прежними пациентами. С тех пор он больше не страдал от неврастении.

Однако в 1875 году невролог из Филадельфии по имени Уир Митчелл (S. Weir Mitchell), который девятью годами ранее сам пережил нервный срыв, предложил новый метод лечения этого состояния, фактически назвав его лекарством. Эдвард Шортер (Edward Shorter), один из самых именитых историков психиатрии в Северной Америке, описывает этот метод в своей новой и чрезвычайно подробной книге: пациенту прописывался постельный режим в одиночной комнате, где за ним вел наблюдение врач и строгая медсестра и где он должен был соблюдать молочную диету и проходить сеансы массажа и электротерапии в течение нескольких месяцев. Поскольку этот набирающий популярность метод лечения можно было полностью реализовать только в больничных условиях, в Америке и Европе очень скоро появилось множество частных клиник, во главе которых, как правило, стояли известные терапевты, но которые иногда принадлежали предпринимателям. Стоит отметить, что эти терапевты не были психиатрами. В те времена психиатры лечили то, что называлось «психическими заболеваниями», а именно психозы, тяжелые депрессии и слабоумие. Терапевты тогда занимались только неврастенией, которая считалась болезнью истощенных нервов.

Как пишет Шортер, следующие пять типов симптомов охватывают весь круг проблем, связанных с нервным истощением, неврастенией (этот термин начал использоваться с 1940-х годов) или, как он предлагает назвать эту проблему, «нервозностью»: патологическое измождение, которое выходит за рамки обычной усталости, умеренная депрессия, умеренная тревожность, физические симптомы, такие как бессонница, хронические боли и расстройство желудка, и некоторые разновидности навязчивых идей в тех случаях, когда пациент осознает нерациональность своих мыслей. По его мнению, эта группа симптомов представляет собой синдром, который он предпочитает называть «меланхолией».

Таким образом, с самого начала своей книги Шортер предлагает читателям две различные формы (и соответственно две различные причины) того, что сегодня известно под общим названием «депрессия», которые он называет «нервозностью» и «меланхолией». Он считает, что всех пациентов, которым был поставлен диагноз депрессия, необходимо разделить на две категории. По его мнению, эти две формы коренным образом отличаются друг от друга. Меланхолию он считает «преимущественно биологическим заболеванием», поскольку результаты анализа крови на гормоны надпочечников и теста на подавление дексаметазоном (который, к сожалению, сейчас редко проводят) зачастую оказываются положительными при наличии этого заболевания и отрицательными при других психических расстройствах. В отличие от «нервозности», состояния, симптоматичного для различного рода проблем, с которыми каждый из нас сталкивается ежедневно, меланхолия является «одним из самых ужасных бедствий в медицине». Она «в отличие от нервозности внушает страх по совершенно иным причинам, поскольку она может привести к отчаянию, ощущению безнадежности, полному отсутствию удовлетворения от жизни и самоубийству». Она отличается от «нервозности» так же сильно, как туберкулез отличается от свинки.

Опыт Шортера дает ему полное право делать такие заявления. В течение своей длительной карьеры, которую он посвятил исследованию истории психиатрии, Шортер изучил эту сложную и запутанную дисциплину настолько тщательно, как будто он сам готовился стать клиницистом. Его блестящие знания нашли отражение в его новой книге, посвященной механизмам действия лекарств и психиатрическим заболеваниям в целом, не говоря уже о политике борьбы в академических кругах. Шортер имеет право делать свои выводы, поскольку его квалификация не уступает квалификации членов комитета Американской ассоциации психиатров, которая раз в несколько лет издает новый выпуск DSM или Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders («Диагностический и статистический справочник психических расстройств»), хотя это нельзя считать серьезной заслугой.

Нозология (от греческого «nosos» - «болезнь», «logos» - «знание») – это спорт не для застенчивых и определенно не для тех, кто стремится соблюдать правила и порядок настолько скрупулезно, что везде хочет видеть последовательность. В медицине этот термин обозначает классификацию заболеваний, вследствие чего можно предположить, что он подразумевает присутствие неких принципов предсказуемости, понятных любому в достаточной степени образованному человеку. Но это не так. Все надежды множества поколений ученых на то, что внутри этой хаотичной массы медицинской номенклатуры можно навести порядок, были безвозвратно утрачены. Даже те заболевания, которые выделялись в тот или иной период времени, получали названия на основании характеристик, не имеющих друг к другу никакого отношения и соответственно никаких общих критериев. К примеру, в эпоху Гиппократа греки придумали термин «карцинома», который обозначал опухоль, напоминающую краба («karkinos» - «краб», «oma» - «опухоль»), а позже описали еще одно заболевание, известное нам как «consumption»(чахотка), которое, как им казалось, постепенно поглощает своих жертв. Начиная примерно с того времени в медицине перестали существовать критерии, в соответствии с которыми новые заболевания получали свои названия.

В середине 19 века в попытке внести в нозологию некоторую закономерность, Рудольф Вирхов (Rudolf Virchow) – тогда ученые обнаружили, что чахотка характеризуется появлением в легких небольших бугорков («tubercle») – настоял на том, чтобы заболевание получило название «туберкулез». Именно этот немецкий ученый назвал «тромбозом» (от греческого «thrombos» - «сгусток, тромб») состояние, при котором на стенках вены или артерии образуется сгусток. Подобным же образом получила свое название лейкемия (от греческих слов «белый» и «кровь»), поскольку в крови пациентов, пропущенной через специальный сепаратор, над слоем красных кровяных телец обнаруживался аномально толстый слой белых кровяных телец. Вирхов считал, что нозология должна основываться на универсальных критериях, и для этой цели он предлагал всем брать за основу видимую или обнаруживаемую под микроскопом аномалию, которая характеризует то или иное заболевание: бугорок, тромб или белые клетки крови. Подобным образом он пытался преодолеть результат многовековой непоследовательности и непредсказуемости, настолько глубоко укоренившейся в нозологии, что, к примеру, синдром инфекции, передающейся половым путем, который был впервые выделен в 1493 году в Италии, получил название «сифилис» по совершенно непонятной причине, и в 1530 году итальянскому врачу по имени Джироламо Фракасторо (Girolamo Fracastoro) даже пришлось написать эпическую поэму, в которой пастух по имени Сифилус оскорбляет одного из богов, и тот в отместку наказывает его этой ужасной болезнью.

Разумеется, все усилия Вирхова оказались напрасными, и это лишний раз доказала та непоследовательность, с которой болезням давались названия в 20 веке – взять, к примеру, болезнь Лайма, названную так в честь города Лайм, штат Коннектикут, где она впервые была описана, болезнь легионеров, которую впервые обнаружили у группы ветеранов, приехавших на съезд в Филадельфию, или синдром Сьогрена, названного так по имени открывшего его врача. Очевидно, что, давая названия этим заболеваниям, врачи не руководствовались никакими принципами, и, как это часто бывало в прошлом, в основе всего лежал каприз ученого.

Даже несмотря на непоследовательность в назывании болезней, терапевты часто утешают себя тем, что отдельные заболевания всегда несут в себе некий набор определенных и связанных друг с другом физических и лабораторных признаков. В целом, в случае с медициной внутренних болезней это действительно так, однако чем ближе мы подходим к патологиям нервной системы, тем меньше определенности мы видим, особенно если речь идет о патологиях, которые мы называем психическими. Первую серьезную попытку внести некую упорядоченность в эту путаницу предпринял в 1798 году Филипп Пинель (Philippe Pinel), главный врач Salpêtrière, парижской больницы для умалишенных. В своей работе под названием Nosographie philosophique ou méthode de l’analyse appliquée à la médecine Пинель разделил умалишенных пациентов своей больницы на четыре группы: маньяки, меланхолики, слабоумные и идиоты. Тогда врачи не считали, что людей, страдающих расстройством, позже получившим название неврастении, необходимо госпитализировать, поэтому опыт Пинеля, наблюдавшего только за психотиками, ограничивался работой лишь с глубоко больными людьми.

Даже в следующем столетии именно семейные доктора помогали людям справиться с проблемами нервного характера, поскольку психиатры ограничивались работой с четырьмя группами пациентов, выделенными Пинелем. В настоящее время, разумеется, забота о пациентах с психическими расстройствами лежит на психиатрии. Одним из следствий такого прогресса стала серьезная тенденция к тому, чтобы записывать по-настоящему тяжелые заболевания в одну категорию с гораздо менее опасными состояниями. Подобные состояния, по мнению Шортера, не имеют биологического субстрата, и даже если они и связаны с какими-либо физиологическими феноменами, то последние являются скорее результатом проблемы, а не ее причиной.

Не стоит думать, что предлагая использовать такое на первый взгляд немедицинское слово как «меланхолия», Шортер пытается ввести термин, который скорее можно услышать из уст обывателя, а вовсе не от высококвалифицированного психиатра. Меланхолия – как слово, так и болезнь – уже долгое время существует в медицине: она появилась в классический период и получила свое название благодаря греческой теории о том, что все болезни возникают в результате нарушения баланса четырех жидкостей в организме – крови, слизи, желтой желчи и черной желчи – каждая из которых наделяла человека определенными характеристиками. Считалось, что черная («melas») желчь («khole») накладывает темный, депрессивный отпечаток на характер человека, поэтому ее избыток вызывает депрессию, называемую «меланхолией». Меланхолия считалась настолько серьезным заболеванием, что в средневековых учебниках по медицине типичные ее жертвы изображались лежащими в кровати, с которой они не могли подняться и рядом с которой терпеливо сидела заботливая женщина.

Тем не менее, на протяжении почти двух тысячелетий, в течение которых в медицине преобладала теория четырех жидкостей, название этой ужасной болезни использовалось для обозначения менее тяжелых состояний, которые позже стали называться «нервной слабостью» или «неврастенией». Но еще задолго до появления последних двух терминов общество и врачи заговорили о таком расстройстве как «сплин». Оно получило свое название от багрового органа – селезенки - внутри которого, как считали врачи прошлого, черная желчь образовывалась и разрушалась и физиологическое назначение которого приводило (и до сих пор приводит) в замешательство биологов с тех пор, как они впервые его обнаружили. Хотя сегодня мы знаем о функциях селезенки гораздо больше, чем знали наши предки, некоторые загадки так и остались без ответов. Поскольку ее традиционно считали источником черной желчи, все симптомы, связанные с депрессивным настроением и эмоциональным дискомфортом, приписывались именно ей, особенно в Британии и Франции 17 и 18 веков: множество литературных работ, самой известной из которых стал неоконченный сборник стихотворений в прозе Бодлера под названием «Парижский сплин» («Le Spleen de Paris»), свидетельствуют о господстве этого расстройства во Франции того периода. Симптомы сплина с течением времени менялись, начиная с крайних его проявлений, описанных Робертом Бертоном (Robert Burton) в его «Анатомии меланхолии», и заканчивая набором признаков, настолько распространенных, что в определенный период времени это состояние даже стало модным среди представителей высшего общества, получив название «английский недуг». На самом деле «Английский недуг» («The English Malady») – это название медицинского трактата, посвященного нервным заболеваниям в целом и тем из них, которые связаны со сплином в частности, созданного в 1733 году ведущим британским терапевтом Джорджем Чейном (George Cheyne): он описал приступы хандры и пониженного настроения, заключив, что «эти нервные расстройства являются причинами почти трети жалоб состоятельных людей в Англии». Поскольку, вероятнее всего, в своей обширной частной практике Чейн вел наблюдение только за состоятельными людьми, он не знал ничего о числе своих бесплатных пациентов, которые имели такие же симптомы, но которым не приходило в голову обсуждать эти незначительные проблемы со знаменитым врачом, лечащим их от таких заболеваний, как туберкулез, рак или паралич.

На одном конце этого сплинического континуума располагалась тревожность, характерная для синдрома, который Эдвард Шортер предлагает нам называть меланхолией и отличать от гораздо менее значимых ее проявлений. Как мы уже знаем, эти проявления существовали задолго до того, как учеными были описаны зачастую сознательные состояния прострации и замешательства, вызываемые сегодня лучшими и худшими намерениями терапевтов, психиатров, фармацевтической индустрии и рекламных агентств. Ниже приведено описание меланхолии Бертона, данное им в последних шести строках стихотворения, с которого начинается его объемный трактат. Любой человек, страдающий депрессией настолько, чтобы ему требовалась госпитализация, узнает и поймет тревогу, выраженную в этих строках: «Еще одно лекарство от моей боли стало новым адом,/ Я больше не могу жить в таких мучениях!/ Я в отчаянии, я ненавижу жизнь,/ Дайте мне удавку или нож./ Все мои прежние печали были ничем/ В сравнении с проклятой меланхолией».

Таким образом, Шортер, очевидно, был прав и ошибался одновременно: постоянные умеренные изменения настроения, активности, работы внутренних органов, беспокойство и «нервное истощение» - другими словами, то, что он называет «нервозностью» - в течение многих столетий ставились в один ряд с гораздо более опасным диагнозом, который, как он настаивает, мы должны называть «меланхолией». И в случае с пациентами, страдающими от самых тяжелых симптомов, термин «меланхолия», несомненно, покажется гораздо более уместным, чем просто «нервозность».

Историческая значимость великого немецкого теоретика психиатрии и клинициста Эмиля Крепелина (Emil Kraepelin, 1856-1926) объясняется его попытками навести порядок в том хаосе, который представляла собой классификация психических заболеваний на рубеже 19 и 20 веков. В 1896 году в пятом издании своего классического труда под названием «Психиатрия: учебник для студентов и терапевтов» он фактически «ликвидировал меланхолию и предложил заменить ее депрессией», как пишет об этом Шортер. Хотя 17 годами позже Крепелин «предположил, что особо тяжелые проявления можно рассматривать как меланхолические … «меланхолия» как отдельная болезнь полностью исчезла». Таким образом, единоличным решением эксперта в области нозологии Гехаймрата болезнь, существование которой признавали еще со времен античности, была удалена с диагностической арены, и это событие произошло в самом начале того периода времени, в течение которого ведущая роль в области психиатрии постепенно перешла из рук немецкоязычных стран к странам, говорящим на английском языке.

Вероятно, именно в этот период времени психиатры признали, что надежды психиатрии на рациональную номенклатуру должны основываться не на предательских зыбучих песках диагностических категорий, а скорее на более реалистичных сферах описания симптоматики и индивидуализации терапии. Однако в то время диагностика и терапия менялись с чрезвычайно высокой скоростью, поскольку во главу угла встала точность медицинской науки, поэтому доктора, занимавшиеся лечением психических заболеваний, почувствовали, что им необходимо создать классификацию, предсказуемую нозологию и навести порядок, чтобы не отставать от своих коллег, занимающихся лечением физических недугов. Они ошибались тогда и, вероятнее всего, ошибаются сейчас. Как оказалось, только представители зарождающейся в то время области психоанализа понимали, что психические заболевания не являются полными аналогами физических недугов. Они до сих пор отрицают классификации и предпочитают вести работу с симптомами и индивидуальными страданиями пациентов, чем с заболеваниями, имеющими строго установленные названия.

Как только депрессия встала во главе диагностического инвентаря психиатров, то, что всем пациентам с относительно безобидными расстройствами настроения или тревожностью начнут ставить такой диагноз, стало лишь вопросом времени. Шортер подробно описывает то, как этот термин постепенно стал обозначать невероятно широкий спектр расстройств, начиная с тех, которые действительно были крайне тяжелыми и угрожали жизни пациента, и заканчивая теми, которые он предпочитает называть «нервозностью». Именно в этом детальном описании кроется главное достоинство и главный недостаток его книги: его подробное описание фармакологических (в научном и коммерческом смыслах) достижений не имеет никакой ценности для историков и для тех, кто хочет понять, каким образом психиатрия оказалась в нынешней диагностической трясине, но при этом оно покажется по-настоящему интересным обычному читателю, пытающемуся проследить цепочку факторов, повлекших за собой наше нынешнее замешательство.

Со временем, когда на рынке появлялось все большее число фармакологических методов лечения – особенно в случае с относительно недавно созданными ингибиторами обратного захвата серотонина, такими как Прозак и его производные – все большему числу людей стали ставить диагноз депрессии, как будто между ее меланхолической и нервной разновидностями нет никакой разницы. Главными злодеями в этом сценарии, как вы уже догадались, стали фармацевтические компании, которые при помощи своих рекламных кампаний навязывали терапевтам и общественности огромный спектр лекарств, называемых антидепрессантами, анксиолитиками, транквилизаторами, стабилизаторами настроения и так далее. Однако психиатрия (с ее неудачными попытками создать свою специфическую нозологию) тоже должна взять на себя часть вины, как и врачи внутренней медицины, которые при появлении любого намека на симптом диагностируют и медикаментозно лечат то, что они считают депрессией. Эта тенденция настолько распространена, что она уже прочно укрепилась в нашем культурном восприятии и даже на телевизионных экранах, поэтому сегодня спрос на медикаментозное лечение среди пациентов тоже продолжает расти. Можно сказать, что в этом даже присутствует элемент моды – своеобразная социальная ассоциация с «состоятельными людьми» Чейна.

«Как получилось, что теперь все стали страдать депрессией», - спрашивает Шортер в последней трети своей книги, хотя к этому моменту он уже ответил на этот свой вопрос. Сейчас этот диагноз ставится при наличии любого синдрома, который прежде приписывался сплину – от серьезных расстройств, признаваемых со времен античности, до уныния скучающих домохозяек и хронической невротической неудовлетворенности миллионов людей, ежедневно спускающихся в метро, чтобы заработать себе на жизнь. По мнению Шортера, такое повсеместное распространение диагноза депрессии объясняется действиями коммерческих организаций, о которых было сказано выше, однако он, кажется, забывает упомянуть о долгом существовании понятия сплина. Я бы поспорил с такой исторической неточностью и предположил бы, что общество всегда было склонно к поиску невротических проявлений в повседневной жизни – особенно в отдельные периоды истории – и что порой людям просто необходимо верить в существование болезни с определенным названием, несмотря на то, что они являются всего лишь жертвами экзистенциальной скуки. То, что современная психиатрия и фармацевтическая индустрия нашли в этой тенденции источник интеллектуальной и коммерческой прибыли является сопутствующим фактором, но никак не лежащей в основе этиологией: если у моих проблем есть название – будь то депрессия, сплин или что-то другое – значит я болен, и мне требуется лечение.

И Эдвард Шортер предлагает свое решение проблемы: давайте вернемся к разграничению двух различных форм этого недуга человечества, назвав их «меланхолией» и «нервозностью». В современном мире все более сложных нозологий и все более противоречивых DSM его предложение кажется глотком свежего воздуха. Хотя лично я во многом не согласен с Шортером - это касается степени виновности названных им преступников; масштаба влияния современных тенденций в фармакологии, фармацевтической индустрии и в психиатрической профессии; утверждения о том, что «ныне существующие антидепрессанты неэффективны в случае с настоящими депрессивными расстройствами, то есть с меланхолией, и далеки от достижения их цели в лечении нервных заболеваний»; обоснованности проведения теста на подавление дексаметазоном в особо тяжелых случаях меланхолии; его неспособности признать вероятную роль биологического компонента в состоянии, которое он называет «нервозностью»; принижения им значимости теории психоанализа – я высоко ценю его вклад в науку и искренне полагаю, что профессионалы и простые читатели должны принимать его книгу всерьез, даже несмотря на нежелание многих представителей общественности признавать реальность того, что они страдают от симптомов, свидетельствующих о всего лишь «нервозности».

В определенном смысле книга Шортера является знаковой. Между тем, из-за чрезмерного обилия незначительных деталей, касающихся стремления общества включить в понятие депрессии множество гораздо менее тяжелых состояний, читать эту книгу гораздо сложнее, чем вы этого ожидаете. Огромное количество подробностей – чрезвычайно полезных для историков и в то же время затрудняющих чтение работы Шортера обывателями и даже большинством психиатров – будут обязательно отвлекать читателей от того, эта книга является обоснованным аргументом в пользу прямолинейной и целенаправленной дифференциации симптомов, которые со времен античности не поддавались простой классификации.

Шервин Нуланд является клиническим профессором хирургии Медицинского факультета Йеля и автором недавно изданной книги «The Soul of Medicine» («Душа медицины»).

Оригинал публикации: What Should We Call Depression?